“5+3”模式下兩階段實踐教學體系銜接機制研究

黃光生

[摘? ? ? ? ? ?要]? “5+3”醫學人才培養模式開啟了國高等醫學教育里程碑式的改革，前后兩階段實踐教學體系、內容、方式具有承接、遞進的關系。通過實證考察，“3”階段尚需克服輪轉時間不足、帶教質量不高、考核不規范等問題，建議通過完善培養計劃、強化過程管理、規范臨床培訓中心建設、加強師資隊伍建設，實現兩階段實踐教學體系銜接與互通。

[關? ? 鍵? ?詞]? 醫學教育;“5+3”;實踐教學;規范化培訓

[中圖分類號]? G712? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）30-0030-02

為達到臨床醫生培養的標準化、規范化、同質化，借鑒國內外醫學教育改革經驗，自2015年起我國全面啟動以“5+3”為主體的醫學人才培養模式改革，出臺了關于住院醫師培訓內容與標準、基礎建設與認定等方面的一系列配套文件，標志著政府主導、系統規范的住院醫師培訓制度初步建立，實現了與國際醫學教育模式的接軌。

“5+3”新模式全面推進以來，國內學者積極開展了關于住院醫師規范化培訓的研究，在實踐教學體系，更多學者關注的是從七年制醫學人才培養中總結經驗，探討規范化培訓與專業學位研究生教育的有效銜接、“5+3”兩階段“一體化”培養理念、模式、質量評價等問題。為探討“5”與“3”兩階段實踐教學目標、內容、方法等特征以及兩者的銜接機制，筆者對G學院第一附屬醫院住院醫師規范化培訓中臨床實踐教學的開展情況進行調查，分析和總結臨床實踐教學中存在的問題，為開展兩階段的實踐教學改革拓寬思路。

一、“5+3”培養模式的理論探討

“5+3”臨床醫學人才培養模式旨在通過5年醫學院校教育和3年住院醫師規范化培訓的分段式培養，以8年為一個完整周期，建立院校教育與畢業后教育的無縫銜接，實現以學生職業勝任能力為主線的遞進式、序貫式的整體化人才培養模式。在《教育部關于進一步做好“5+3”一體化醫學人才培養工作的若干意見》中，明確提出“構建本科教育、專業學位研究生教育、住院醫師規范化培訓有效銜接的人才培養模式，統籌安排5年本科教育與3年碩士專業學位研究生教育培養過程”。這就要求高校要打破“前5年”和“后3年”的思維定式，積極探索本科教育管理向后三年的延伸及研究生培養向前五年的滲透。

在教學內容體系上，“5+3”培養模式強調實踐教學內容具體化、系統化，教學內容實現了由量變向質變的轉化。在本科教育階段，教育原則為寬口徑、厚基礎，教育內容更傾向于對基礎和臨床醫學知識的全面傳授和醫學原理的分析，強調醫學技能的規范和重復，實踐教學目標重視對理論知識的檢驗和深化。住院醫師規范化培訓階段的教育原則為寬基礎、精專業，教育內容傾向于臨床思維的培養和臨床問題的解決，要求對本專業及相關專業知識技能要求進行不少于33個月的實際培訓，目標是培養住院醫師四大能力，即職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研能力。每個專業均詳細規定了要求掌握的疾病與操作的種類和數量。教育內容呈現方式更加靈活，培育培養與臨床結合進行，在專業的導師指導下，教育內容更加直觀、具體，這與本科階段的學習是不同的，學生應該有整合醫學知識和溝通應變的能力，能靈活應用醫學原理內容進行臨床工作，秉承對病人負責、對職業負責的態度，在實踐中完善學科內容體系。

在實踐教學設計規劃上，“5+3”教育模式的設計主導發生了變化。在本科教育階段，實驗教學體系跟隨理論教學遞進，臨床見習和實習是走向臨床醫生崗位的重要過渡，其總體設計為對接國家執業醫師考試內容、形式，教學節奏穩定，學生進行有計劃的學習，教育內容、教學模式和課時安排都有固定計劃，變化性并不大。在住院醫師的規范化培訓階段，總體設計為合格醫生的培養，除執業醫師資格考試外，還對接專業碩士學歷、學位和規范化培訓合格證書的取得，學生所接觸的教學內容隨機，極具變化，學習計劃安排在總體上有一個方向，但是在具體的操作中很可能融入很多的實踐操作環節，學生可以獲取額外的學習經驗。

二、“5+3”模式下的臨床實踐教學現狀

（一）基本情況

因為國家教育和衛生行政部門對本科教育階段實踐教學模式、目標、內容、要求等已制定完善的規章制度并嚴格監管，故本文重點考察畢業后教育階段臨床實踐教學現狀。G學院第一附屬醫院是國家衛健委第一批住院醫師規范化培訓基地，自2015年至2017年，共招收學員303人，三年分別為144、94、69人。學員在理論培訓基地完成脫產學習及考核后進入臨床培訓基地，在上級醫師指導下，在本專業和相關專業進行輪轉不少于33個月。在制度設計上，培訓學員進入住院醫師普通專科培訓基地進行3年的培訓并經考核合格后，可實現“四證合一”（即醫師資格證、規范化培訓合格證、研究生畢業證、碩士學位證合一），但因培訓學員有本單位學員、外單位學員、社會學員、未簽訂就業單位人員等構成，考取專業碩士研究生（未簽訂就業單位）學員只占少數，故真正實現專業碩士研究生與住院醫師規范化培訓并軌的學員并不多。

根據《住院醫師規范化培訓內容與標準》的要求，住院醫師規范化培訓以培育崗位勝任能力為核心，分專業實施。培訓內容包括醫德醫風、政策法規、臨床實踐能力、專業理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養。在輪轉中，除臨床醫療活動外，科室還舉辦業務（學術）講座，開展教學查房和病例討論等教學活動。

（二）培養實踐

為了解規范化培訓階段的實踐教學現狀和問題，課題組以問卷和訪談方式開展調查。發放問卷241份，其中有效問卷231份。調查對象本科學歷178人（77.1%），碩士研究生52人（22.5%），博士研究生1人（0.4%）;本單位學員76人（32.9%），外單位委培人員95人（41.1%），社會學員已簽就業單位45人（19.5%），未簽訂就業單位15人（6.5%）。

作為提高臨床實踐能力的核心環節，學員認為在臨床輪轉中最有效的教學形式依次是臨床實踐、教學查房、病例討論、模擬教學、學術講座等。根據臨床實踐的基本技能操作例數要求，細分到六大技能，包括醫療相關法律法規、病歷及處方的書寫規范、全身體格檢查、四大穿刺、心肺復蘇、臨床思維，僅有22.9%的學員能完成培訓規定的80%及以上，絕大部分人完成度在80%以下。學員對其掌握程度有明顯差異。掌握程度最為薄弱的是醫療相關的法律法規，27.7%的人表示不太了解;62.3%的人表示較為了解;只有10%的人表示了解。在醫療糾紛如此激烈的背景下，加強法律觀念，熟悉醫療法規，是醫生約束自己、保護自己的有利手段。其次是臨床思維的培養，一個合格的醫生往往能夠把理論與實際相結合，并根據患者的病情做出準確及時的診斷。但僅有7.7%的學員覺得自己掌握得較好，73.6%的學員覺得掌握得一般，18.7%的學員覺得還沒有能形成臨床思維。自然臨床思維的培養是一個循序漸進的過程，需要在臨床實踐中不斷積累經驗。在病歷書寫、體格檢查、四大穿刺和心肺復蘇這四項較為專業的技能方面，通過規范化培訓大部分學員都掌握的比較好。數據顯示，有164人接受臨床技能培訓時間低于20天，占71%;其中76人選擇了5天以內，占32.9%;有67人選擇了20天以上，占29%。

（三）存在問題

1.科室輪轉時間安排問題

部分科室因為人員緊缺，把規培學員直接當住院醫師使用，無法保證規培學員輪轉計劃安排的科室或時間，有些與實習期間輪轉科室重復，科室安排的個性化不夠。部分學科復雜、難度較高的科室安排時間太短，學員無法深入學習，病種病例的了解以及診療技術的掌握還不能達到培訓的要求，導致無效輪轉。

2.臨床帶教質量問題

走訪學員過程中發現比較普遍的問題是臨床實踐機會不足，動手操作機會少。有些帶教老師臨床任務繁重，沒有精力開展教學，很少開展模擬培訓和教學查房等教學活動。有些帶教老師把培訓學員看成實習生，如國家對外科培訓要求掌握手術縫合、止血、腹腔鏡使用等技術，個別帶教老師注重效率，沒有給予學員上手的機會，沒有體現規范化培訓與臨床實習的遞進關系。

3.培訓考核規范問題

根據不同培訓內容，目前基地主要采取審核培訓登記手冊、臨床病例管理、臨床技能考試等方式對學員進行過程考核。但總的來說考核方式相對單一，主要還是以文檔評價為主，主觀性較大。

三、總結與討論

（一）完善培養計劃，注重與本科階段的銜接與提升

在“5”階段實踐教學的基礎上，重點強化臨床思維能力的培養，規范臨床技能培訓，認真開展臨床實踐、教學查房、病例討論、模擬教學、學術講座等教學活動，在病種病例、診療技術等方面做到保質保量。提升科學研究能力，鼓勵規培學員參與臨床科研課題，提升科研技能。

（二）強化過程考核和評價

高于本科生的標準建立客觀結構化的評價體系，完善培訓過程的考核方案。將各級的理論評價與實踐考核有機結合，合理運用多種臨床評估工具，讓考核不再是走過場。可適當開展臨床技能競賽活動，發揮以賽促教、促學功能。要杜絕科室本位主義，隨意壓縮學員輪轉科室和輪轉時間的現象。

（三）規范臨床技能培訓中心建設

充分考慮規范化培訓階段的實踐教學特點，區別本科階段基本技能訓練，以模擬病房、手術室、搶救室等仿真場景為主要內容，添置教學模型和設備，通過現代技術和手段開展集知識傳授、技術訓練、能力提升于一體的綜合素質培養，充分發揮虛擬教學設備的功能，讓臨床技能培訓中心成為住院醫師規范培訓的重要平臺。

（四）強化師資隊伍建設

帶教老師的臨床、科研、教學能力和職業道德將在一定程度上決定住院醫師的培訓質量。制定規培帶教老師的準入、管理、考核與激勵制度，建設一支高質量的師資隊伍。采取專人指導和團隊培訓相結合的方式，完善帶教師資的梯隊建設。定期組織實施學員反饋評價，針對輪轉計劃執行、帶教落實情況以及滿意度等內容進行調查，評選出優秀的帶教老師進行獎勵。

從調查情況看，實行“5+3”培養模式實行以來，為培養具有良好職業素養、實踐能力和創新精神的優秀臨床醫學人才打下堅實的基礎。兩個階段實踐教學內容、方法、評價在制度設計上已實現較好的銜接與互通，但在教學實踐中，尚有部分困難和問題需在實踐中不斷探索和完善。

參考文獻：

劉榮.新疆某高校附屬醫院住院醫師規范化培訓滿意度研究[D].新疆醫科大學，2016.

◎編輯 趙瑞峰