微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合并感染的臨床研究

張世貴，屈翠

聊城市光明醫院泌尿外科，山東 聊城 252000

輸尿管結石、腎結石均為上尿路結石，以疼痛、血尿為主要表現，結石過大且病情十分嚴重的患者，通常伴有不同程度的感染癥狀，若不及時治療，極易累及腎單位，導致腎臟長期梗阻[1]。傳統輸尿管切開取石方法雖然療效尚可，但存在較大的損傷，不利于患者預后恢復。隨著微創理念的逐步普及以及腔鏡技術水平的不斷提高，現階段，臨床對于合并感染的上尿路結石患者的治療，主要以微創經皮腎鏡取石術為主，此種治療方法創傷小、可重復、安全可靠、術后康復快，備受臨床青睞[2]。鑒于此，為探索最佳治療方法，本文特此以2016年8月-2019年8月接收90例合并感染的上尿路結石患者為例，研究分析了微創經皮腎鏡取石術、傳統輸尿管切開取石術的療效，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究之中的觀察主體為90例合并感染的上尿路結石患者，接收的時間為2016年8月-2019年8月。均通過超聲以及臨床實驗室檢查，結合患者臨床表現，確定為上尿路結石合并感染；自愿參與且知情同意，已經簽署過同意書。排除其他部位合并的感染、其他結石、精神異常或認知障礙、難以與其正常交流、手術禁忌癥者。根據患者入院就診單雙號，予以對照研究，其中就診單號納入常規組；就診雙號納入研究組。每組各占45例。研究組包括23例男性和22例女性，年齡17-75歲，平均（49.1±7.7）歲；常規組包括24例男性和21例女性，年齡18-77歲，平均（49.6±7.8）歲。兩組臨床資料P值＞0.05，均衡性、一致性良好，可用于分組對比。

1.2 方法 常規組45例患者進行傳統輸尿管切開取石術，均采用經腰入路，對側臥位，顯露結石段輸尿管，于結石前上方縱行切開輸尿管，完整取出結石，置入雙J引流管。

研究組45例患者進行微創經皮腎鏡取石術，以藥物敏感試驗結果，為患者合理選擇抗菌藥物進行治療3 d，然后實施一期經皮穿刺造瘺。協助患者保持俯臥，小枕置于其上腹部，讓腰背部保持同一水平面，而后選擇2%利多卡因局麻，利用超聲定位并穿刺腎中盞，在斑馬導絲指導下，逐步擴張通道至16f，沿外鞘置入14f多側孔引流管，撕脫外鞘并妥善固定引流管，嚴密觀察管路是否順暢。引流4 d左右，再實施二期經皮腎鏡取石術，局部麻醉，協助患者保持俯臥，將斑馬導絲置入腎引流管內，然后退出，將20F或者是18F工作鞘置入，構建碎石取石渠道，通過彈道碎石機擊碎結石之后，利用灌洗液將碎石屑沖出，用鱷嘴鉗取出大碎石，置入雙J引流管、腎造瘺管，術后3 d復查，結石排出干凈之后4 d左右，將腎造瘺管拔除。

表1 研究組與常規組手術治療效果對比（Mean±SD）

1.3 觀察指標 觀察并比較研究組與常規組手術治療效果、并發癥的發生率。其中手術治療效果以白細胞水平、手術失血量、手術耗時、住院時間等指標予以描述，并發癥主要有感染性休克、腎動脈堵塞、高熱、腎通道疼痛。

1.4 統計學分析 匯總并分析常規組與研究組的研究數據，并利用SPSS 22.0統計學軟件對研究數據進行檢驗。以χ2檢驗百分比資料[例（%）]的差異，以t檢驗計量資料（Mean±SD）的差異。P值小于0.05時，說明統計學意義成立。

2 結果

2.1 研究組與常規組手術治療效果對比 研究組手術失血量以及白細胞水平明顯更低，且手術耗時、住院時間更短，與常規組對比，存在明顯差異（P＜0.05）。詳情見表1。

2.2 研究組與常規組并發癥對比 研究組并發癥總發生率只有6.67%（3/45），主要有1例高熱（2.22%）、2例腎通道疼痛（4.44%）；常規組并發癥總發生率卻達到了24.44%（11/45），主要有3例高熱（6.67%）、2例高熱（4.44%）、3例感染性休克（6.67%）、3例腎動脈堵塞（6.67%）。兩組數據比較，研究組并發癥更少，組間存在明顯差異（χ2=13.497,P＜0.05）。

3 討論

上尿路結石在臨床中比較多見，大部分為草酸鈣結石，臨床表現為尿頻尿急、疼痛、血尿，是因為尿液中的鹽類物質飽和，長時間聚集在腎、輸尿管部位而生成結石，若治療不及時極易導致其他部位感染，威脅到患者生命安全[3]。傳統輸尿管切開取石術雖然能夠有效排出結石，但手術創傷大、失血量多、并發癥多，給患者身心健康帶來了嚴重傷害。

目前經皮腎鏡取石術較為成熟，大部分情況下已經替代了傳統輸尿管切開取石術，雖然手術治療前根據藥敏結果進行了預防性用藥，但手術治療后依然會在一定程度上發生高熱、疼痛等并發癥[4]。在所有的經皮腎鏡取石術患者中，大約占比30%左右，此類并發癥能夠有效緩解，依然有些患者會出現敗血癥，進而影響到患者生命安全[5]。臨床實踐認為手術過程中為了保持良好的腎臟通道，需持續不斷的予以沖洗，而灌洗液有可能會重吸收，導致腎盂穹窿部靜脈、腎盂淋巴以及腎盂腎小球發生逆流，讓含有毒素、細菌的灌洗液被患者機體所吸收，最終使得患者術后高熱不退[6]。提示臨床未有效控制感染癥狀的情況下，不可實施經皮腎鏡取石術。

此次研究之中，行一期經皮腎穿刺造瘺術操作簡單，可局部麻醉下穿刺，比較適合病情嚴重且不耐受的患者；導絲柔軟，在合適部位穿刺有利于導絲直達遠端，不易脫出；穿刺期間不會嚴重損傷周圍組織，失血量低[7]。一期進入二期，中間需要間隔3-5 d，且在患者凝血機制、血生化、血常規復查結果一切正常、各項調整穩定、全身炎癥減輕或消退、可耐受手術、身體良好的情況下才能進行二期經皮腎鏡取石術[8]。經過二期經皮腎鏡取石術治療后，結果發現研究組手術失血量（88.6±10.4）mL低于常規組（179.5±17.8）mL，手術耗時（66.4±4.8）min、住院時間（12.5±1.3）d短于常規組（91.3±8.6）min、（18.3±2.5）d，組間差異顯著（P＜0.05）。表明二期經皮腎鏡取石術能夠有效排出上尿路結石。二期經皮腎鏡取石術能夠直接將大結石擊碎，通過灌洗液將擊碎之后的結石以及小結石沖出，無需對結石進行反復擊打而增大感染幾率，與傳統手術相較而言，工作鞘置入，有助于腎積水排出，加快碎石排出進度，減少手術操作時間[9]。

就并發癥而言，研究組并發癥總發生率6.67%明顯低于常規組24.44%，組間差異顯著（P＜0.05）。腎通道疼痛、高熱比較多見，其中高熱與手術有關，需要多次復查血常規，反復血培養，注意患者病情變化，警惕感染性休克[10]。腎通道疼痛的發生，與頻繁取石有關。取石2次及以上，腎通道疼痛幾率將會提高45%-50%[11]。故而患者預后恢復與手術操作熟練程度具有密切的關系。就實驗室檢查結果而言，研究組白細胞水平（5.7±2.5）×109/L低于常規組（14.5±7.1）×109/L，組間差異顯著（P＜0.05）。表明二期經皮腎鏡取石術能夠有效控制上尿路結石合并感染患者的感染癥狀。

總而言之，針對合并感染的上尿路結石患者，微創經皮神經取石術安全、可靠、有效，而且操作簡單、失血量少、術后康復快。值得臨床大力推薦。