靜脈輸液配置的安全與防護探討

徐 敏，張曉熒，張 杰，宋燕青，張四喜，張永凱

（吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021）

靜脈輸液是臨床不可或缺的治療手段，為了保障靜脈輸液的安全，各醫療機構相繼建立起靜脈用藥調配中心（PIVAS），但調查發現，仍有較多醫院的PIVAS在靜脈輸液配置過程中存在問題[1-3]。在此對靜脈輸液配置的安全與防護進行了探討。現報道如下。

1 靜脈藥物調配產生危害的原因

1.1 藥物調配環境不達標

靜脈藥物配置室清潔不徹底，消毒未達到要求；門窗未及時關閉或關閉不嚴，引起外部空氣流入；人在潔凈區域內的活動也會有揚塵效應，致使空氣潔凈度不達標。此外，設備檢修不及時，空氣凈化系統污染嚴重，會引起環境污染，從而導致配置過程中藥物的污染。

1.2 醫護人員安全意識差，設備配備不到位

醫護人員未經專業培訓與學習，對工作中出現的安全隱患認識不足，無自身安全意識，在操作中未能按規定做好相應的防護措施（如未佩戴口罩、帽子、手套等），安全隱患很大[4]，同時，相應部門也未配備專業的防護設備與措施。

1.3 醫護人員操作不當導致藥物殘留

由于裝藥物的容器不同及醫護人員操作方法不熟練甚至不正確，責任心不強等原因，醫護人員在調配藥物時未能按規定擺放、移動藥物，導致藥物破損或藥液抽吸過程中因操作不當散落藥物粉塵，或有藥液噴灑殘留，既浪費了藥物，又導致輸液量減少，影響療效，同時，殘余藥液還會在配置過程中揮發，以微粒形式被醫護人員吸入，危害其健康[5]。研究表明，藥物性粉塵被吸入人體輕則引起咳嗽、咳痰、胸悶等，長期接觸則易導致神經系統疾病，產生頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等[6]。因此，藥物性粉塵有可能對接觸人員產生特有危害。

1.4 微粒污染

橡膠瓶塞反復穿刺產生的橡膠微粒；安瓿開啟時的玻璃碎屑掉落于瓶中形成的微粒；空氣潔凈度不達標，環境污染嚴重或操作不規范，不注意衛生引起的藥液污染的細菌微粒；溶劑選擇不當、藥物配伍等產生的微粒。這些微粒通過輸液進入人體，極易導致機體產生過敏反應、熱原反應、血栓栓塞、靜脈炎等系列反應，此類危害是潛在、長期的，嚴重威脅人體健康[7]。

1.5 醫療垃圾未正確回收

PIVAS配置藥物時會產生大量醫療廢棄物，包括使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械的感染性廢物；能刺傷或割傷人體的廢棄醫用銳器如醫用針頭、玻璃安瓿的損傷性廢棄物，以及藥物性廢棄物如過期、淘汰、變質或被污染的廢棄藥品等[8]，統稱為醫療垃圾，需要統一回收。

但這些醫療垃圾常因不被重視而混放于生活垃圾中，在運輸過程中因處理不當導致皮膚破損、感染，以及破損藥物揮發產生藥物性微粒被吸入等原因，直接危害醫護人員自身安全，更嚴重的是，這些醫療垃圾不僅會污染環境，破壞生態平衡，還會以各種渠道傳播，危害更多人的健康[9]。

2 防護措施

2.1 加強PIVAS環境控制

空氣環境污染是輸液中產生不溶性微粒的主要原因[7]，且藥品污染及醫護人員工作危害大部分來源于環境污染，故有效控制環境潔凈度是保護患者及醫護人員最重要的環節。PIVAS可分為潔凈區、非潔凈區控制區、輔助功能區。藥品配置在潔凈區進行，該區域最大的污染源是人，人員走動和頻繁進出潔凈區會在攜帶細菌的同時產生大量微粒，破壞潔凈環境，因此應設置嚴格的更衣流程（更換PIVAS專用鞋→洗手→更換工作服→戴帽子→進入一更→更換調配間專用鞋→洗手→進入二更→穿潔凈服→戴口罩→進入調配間→戴無菌手套），且在各個區域之間進行工作交替，應保證門窗及時關閉，每日清潔達到標準要求，減少人為因素造成的環境污染[10-11]。同時為保證藥品質量，PIVAS應常配備水平層流潔凈臺、生物安全柜，其意義在于，既創造百級潔凈層流環境，防止空氣進入工作區域污染藥物，又可保護操作人員免受有害氣體等各種原因引起的不可預知的危害。同時應定期檢查維護各項設備，如測層流臺風速，清理排風的過濾系統，保證設備正常運行。日常監控環境指標，每天記錄配置室的溫度、濕度、氣壓、通風等。嚴格按照制度進行消毒，定期對空氣環境、壓力差、物體表面等進行細菌學監測。以保證配置環境的潔凈度，從而保護患者及醫護人員的安全。

2.2 完善并嚴格執行相應管理制度

應結合各科室實際情況，建立健全PIVAS各項規章制度，如消毒制度、清潔制度、職業防護制度、醫療器材領用制度及醫療廢物的管理制度[3]，不定期對操作臺、衛生材料、醫務人員行為、穿著等進行檢查，建立以工作效率與工作質量為導向的績效考核制度[12]，明確工作人員具體操作流程，加強監督管理，對工作流程與操作方法進行嚴格管控，以達到無菌配置要求。并將以上情況納入績效考核，既有效控制人為污染的發生，又從制度層面保證患者及醫護人員的安全。

此外，在調配人員上崗前還應進行相關的崗前及操作技能培訓，對其他人員定期進行在崗的培訓與學習，建立相應考核制度，不斷提高調配人員的綜合素質與自我防護意識[13]。針對配置過程中所出現的問題可以進行拓展培訓，即歸納問題，總結解決方案。對調配藥物操作實行獎罰機制，加強醫護人員工作責任心及主觀能動性，建立醫護人員安全給藥、準確給藥的意識，保證靜脈輸液安全[14]。

2.3 增強PIVAS人員操作規范性

為盡可能減少操作過程中由于操作不規范產生的藥物破損、粉塵散落及藥液殘留，可對員工進行培訓，對原有抽吸方法進行改良，以節約時間，有效減少瓶中殘余藥量，保證藥物準確用量[15]。可對破損情況進行登記上報，將易破碎藥品單獨列出，減少人為破損，同時醫師給藥時應考慮到殘余藥液對患者的影響，根據廠家提供數據進行劑量調整。對于廠家，醫院應提供易破損藥物信息，以便改進和調整藥品包裝，從而減少藥品浪費，保證輸液質量和用藥安全。

2.4 規范操作流程，嚴格配置藥液

微粒的數量與針孔大小及穿刺次數呈正相關，故西林瓶抽吸藥物或溶劑時應選用合適的注射器，避免使用大針頭，在穿刺時盡量采取45°～75°進針。在聯合用藥時以一副注射器一次配伍多種藥物，易產生微粒，且藥物配伍順序也會影響微粒數量。故應盡量減少過多品種藥物配伍及反復穿刺，如需多次穿刺，應避免在同一位置進針，以減少膠塞污染及其他微粒疊加的效果[16]。常見安瓿為玻璃材質，開啟時由于切割口不完整，操作人員力度控制不同，極易產生玻璃碎屑進入藥物中，而這些玻璃碎屑在抽吸過程中因微小不易察覺，被帶入配置溶液中，最終輸入患者體內，造成嚴重危害。因此，開啟安瓿時應先對其凹陷處和砂輪進行正確消毒[17]，在用砂輪割鋸安瓿時應控制割鋸范圍不超過1／4周，以減少玻璃碎屑的產生。同時有資料顯示，塑料安瓿產生的微粒污染遠小于玻璃安瓿，并且在減少微粒及其他減少污染方面有巨大優勢[18]，應盡量選用塑料以減少微粒產生。加強對靜脈輸液配置感染的控制，最大限度地降低靜脈輸液過程中產生微生物及熱源的可能性，保證輸液安全，是維護醫護人員及患者安全的一個重要環節。

2.5 監管醫療垃圾

醫療垃圾不僅會在運輸過程中對人體產生外傷、感染等傷害，如處理不當，也會對環境產生不可預知的危害，如造成山坡、河流、空氣的污染等，直接威脅人類健康[9]。處理時首先應從根源著手，在醫院醫療垃圾產生后嚴格按相關制度分類存放，安排專人管理，開辟專用通道；其次，保潔部應完善部門制度，加強工作技能培訓，提高保潔人員自我防護意識，如在工作中佩戴相應的防護工具，保障自身安全，降低醫療垃圾院內感染發生率[19]。最后，可通過不斷完善并改進醫療垃圾管理制度，根據不同地區對醫療垃圾進行相應的廢物終處理，保證人類健康[9]。

3 小結

在多種給藥方式中，靜脈給藥因起效迅速、療效確切等優勢占重要地位。靜脈輸液調配全過程產生的危害不可預估，因此臨床安全用藥也受到廣泛重視。PIVAS應建立健全部門制度，定期進行設備檢查，保證配置環境的潔凈度，減少藥物殘留引起的污染，提高調配人員的自身素質及自我防護意識，培養認真、負責、嚴謹的態度，防止藥物對醫護人員及患者造成危害。各醫院應制定醫療垃圾處理流程，減少醫療垃圾院內污染。完善相關法律法規，正確處理醫療垃圾。加強靜脈輸液安全不僅是對患者及醫護人員的保護，更關系到人類健康，需加以重視。