發藥交代對臨床安全合理用藥的價值

龍藝丹

（廣東省廣州市紅十字會醫院·暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院藥學部，廣東 廣州 510220）

發藥交代是處方發藥中指導患者合理用藥的最后環節，也是藥師與患者溝通的一個重要環節[1]，文化程度越高的患者越重視藥師的用藥交代和指導服務[2]。貼標簽不能完全替代用藥交代。藥師綜合運用藥學專業知識與技能指導患者用藥，提高患者對治療的理解和療效，可在疾病治療中起重要作用[3]。本研究中就發藥交代相關問題進行了探討。現報道如下。

1 規范發藥交代工作的必要性和重要性

原國家衛生部《處方管理辦法》第33條規定，（藥師）向患者交付藥品時，應按藥品說明書或處方用法，進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。患者皆渴望被尊重、被關懷，若感到被冷落、被忽視將影響情緒與用藥信心，不利于發藥交代工作的開展。患者取藥時，迫切需要了解藥品信息，得到藥師專業的用藥指導，優質的發藥交代能令患者增強用藥治病的信心，提高用藥依從性。發藥交代是專業嚴謹的藥學服務行為，藥師憑扎實的專業知識技能提供專業藥學服務，精準指導用藥，可在患者心目中樹立權威、可信賴的專業形象，充分體現藥師專業價值。

2 藥房窗口發藥交代不足的原因分析

缺乏主動性、積極性和耐性:在繁忙的發藥工作中，部分藥師對發藥交代缺少積極性、主動性和足夠耐性。如患者不發問就不主動交代；用藥品種少的才交代，用藥品種多的少交代或不交代；患者重復發問時未能耐心指導，讓其直接看藥品說明書等。

藥品不熟悉:有些藥師由于不熟悉藥品說明書，對藥品信息缺乏必要的掌握，導致發藥交代時不夠細致、嚴謹，交代不完善甚至交代錯誤的情況。

傳統發藥交代有弊端:取藥高峰期，藥師既忙于校對藥品，又要解答患者提出的各種問題，根本沒有時間主動貼近患者，很難保證用藥交代準確、全面[4]。一般只能簡短說明用法用量、注意事項，時間短，語速快，內容雜，形式單一，不利于患者掌握。

特殊人群的發藥交代較薄弱:藥師對老人、孕婦、兒童、外國人、殘障人士等特殊人群的發藥交代意識較薄弱，易忽略重點或存在溝通障礙，未能很好地根據不同人群需求而進行個性化交代。

無明確參考標準:不同藥師專業知識技能水平、對藥品信息的熟悉程度及表達能力各不相同，加之欠缺明確的參考標準，導致發藥交代的內容存在偏差。不統一的發藥交代易令患者產生疑惑，缺乏信心，降低用藥依從性。

3 發藥交代易忽視的細節

用藥醫囑的解讀指導:研究表明，僅有不到1／3的患者能正確使用藥物，用藥咨詢和用藥教育能有效促進藥物治療依從性[5]。藥師應正確了解醫師用藥意圖，將處方醫囑以通俗易懂的方式向患者傳達。如“必要時”是指應在什么情況下、什么時間給藥；采用序貫療法時，應交代同一藥物不同劑型間的轉換、醫囑上注明的特定用藥時間或先后順序；有些藥品需交代夫妻同用等。

聯用藥分科發:藥物聯用品種數與藥品不良反應（ADR）的發生率呈正相關。據報道，當合并用藥品種數為 2～5種、6～10種、11～15種、16～20種時，ADR 的發生率分別達4%，10%，28%，64%[6]。患者同時取不同專科的藥品時，應分科發藥并交代清楚。混科發藥易造成認知混亂，降低用藥依從性。多藥聯用或中西藥合用時，應提醒哪些藥品不能同時服用。如非甾體抗炎藥可增加華法林出血風險；中、西藥應間隔一段時間服用。

ADR的預防和應對:全球ADR發生數占醫院就診患者總數的10%[7]，ADR尤其是嚴重的ADR顯著影響用藥的有效性和安全性[8]。并可能對患者造成身體危害和精神恐慌，指導患者注意預防和正確應對十分必要。如使用頭孢哌酮時忌飲酒，避免雙硫侖樣反應；服用茶堿制劑應定期檢測血清中濃度，在保證最大療效的同時避免茶堿中毒；發生嚴重ADR時，應停藥并及早就醫。

注意服藥的體位:服藥體位可影響藥效或產生不良后果，藥師應告訴患者正確的服藥體位。如舌下含服硝酸甘油吸收起效快，應取坐位，避免直立性低血壓；服用阿侖膦酸鈉后，避免躺臥，以減輕對食道的刺激。

減輕給藥不適感:如冷藏胰島素宜置室溫后再注射，盡量避免在疤痕硬結處注射，待酒精揮發后快速進針可減輕注射疼痛，從而提高用藥依從性。

注意交代拆零藥品信息:隨意使用與存放拆零藥品存在一定的用藥安全隱患。藥師應交代患者注意拆零藥品藥袋上的信息和藥品性狀，按要求貯藏，拆零后在有效期內使用。如硝酸甘油片拆零后可在20℃以下避光貯藏8周，若過期或外觀性狀改變，切勿保留續用。

容器裝置及附加物的使用:對于特殊的藥品包裝和容器裝置，藥師需準確指導或演示。如胰島素筆的安裝使用；吸入劑裝置的使用方法和步驟；帶保險式瓶蓋的開啟；滴眼液藥瓶蓋頂端內置頂針，扭緊刺穿即開啟；包裝內干燥劑禁服；膚疾洗劑內附藥粉，需加入藥液中搖勻再按比例稀釋外用等。

4 常見用藥誤區與發藥交代注意點

不重視給藥間隔時間:給藥間隔時間與藥品的半衰期長短和有無抗菌后效應有關，藥師準確交代給藥頻次和間隔時間，可讓血藥濃度維持相對恒定，避免引起毒性，充分發揮藥效。如每日2次不等同于每12 h 1次，每日3次不等同于每8 h 1次。

認為空腹服即飯前服:空腹指飯前1 h或飯后2 h，飯前指飯前15～30 min，不可混淆。食物會影響吸收的藥物（如匹多莫德），宜空腹服用；胃黏膜保護劑和促胃腸動力藥飯前服用效果更佳。

圖方便多藥同服:多藥同服易發生相互作用，影響藥效，甚至產生毒副反應。如地高辛治療窗窄，與奎尼丁同用時血藥濃度升高，易致中毒，應酌減用量；微生態制劑不宜與抗菌藥物同服，宜相隔2～3 h。

隨意將膠囊、藥片剝服嚼碎:部分藥片可按藥片上的刻痕掰服，但不可嚼碎；控緩釋、腸溶制劑一般不宜掰服。如奧美拉唑腸溶膠囊在腸道釋放，若剝開服用，胃內酸性環境影響藥物穩定性，影響療效；文拉法辛緩釋膠囊可拆開膠囊殼，但不能咀嚼其內容物。

癥狀好轉擅自減量或停藥:患者對自身疾病治療缺乏足夠認知，治療過程中擅自減量或停藥，可能加重ADR，對身體造成不必要的危害。如強的松突然停藥會出現反跳和撤藥綜合征；突然停用鎮靜抗抑郁類藥會致焦慮失眠，出現幻覺等。

抵觸超說明書用藥:對于某些藥品在其說明書外的適應證，患者易產生疑惑與抵觸情緒，藥師有責任向患者進行說明，以消除其疑慮，增強用藥信心和依從性。如降糖藥二甲雙胍可通過提高雌二醇水平治療多囊卵巢綜合征；利尿劑螺內酯可通過抑制皮脂分泌治療痤瘡和脂溢性皮炎。

認為冷藏即冷凍:藥師應指導患者正確理解藥品貯藏溫度和條件，按要求存放。如冷藏是指2～8℃；冷凍是指-10～-25℃。門診用藥多為冷藏藥品。

認為藥品有效期就是使用期限:藥品有效期指藥品未啟用時的有效期限，即包裝上標示的有效期；藥品使用期限是指藥品開封啟用后的保存時間。除說明書有規定外，啟用后的藥片、膠囊等易吸潮藥品應于3～6個月內用完；掰開后的藥片穩定性差，一般在24 h內用完；眼用制劑啟用后有效期不超過4周等。

將說明書的核準日期誤讀為藥品有效期:有些患者把說明書上的核準日期理解為藥品有效期，懷疑藥品已過期，藥師應及時指導解讀，指導患者正確識別藥品的有效期，以免過期失效，增加藥品的毒副作用[9]。

5 發藥交代應掌握的溝通技巧

構建良好藥患關系:患者患病時生理、心理狀態均有所改變，藥師進行發藥交代時，應觀察其情緒反應和表情變化（如焦慮、疑惑等），通過交流，判斷其對交代內容是否明白，是否需要調整溝通方式。

利用首因效應進行溝通:首因效應是日常生活中的第一印象，可起到“先入為主”的效果[10]。藥師主動在患者心中建立良好的第一印象，可有效提高溝通質量，有利于藥物信息的傳遞。

對特殊人群要有耐心和同理心:對特殊人群如聽說障礙者、老年患者、挑剔多慮型患者，藥師要有耐心和同理心，以其易接受的語言、文字或圖示直觀表達交代，避免使用專業術語。通過反復囑托、適當標識或讓其復述以增強記憶，必要時采用肢體語言和開放式提問。

6 我院規范發藥交代工作的舉措及成效

開展規范化、常態化培訓:藥房藥師按計劃分工完成藥品說明書內容歸納，每周輪流授課，通過持續學習培訓，使藥師熟知說明書，知曉特殊的用藥交代信息，提高發藥交代技能。對更換廠家的藥品，更新修改的說明書，及時組織學習，做到人人知曉。

完善崗位考核方案:藥學部安排質控員不定期到窗口對藥師發藥交代的積極主動性和交代質量進行專項考核，考核評分與績效考核和晉升聘任掛鉤。每次考核后，質控員根據考核情況撰寫書面小結，肯定工作成績，反饋存在問題，促進藥房進行針對性改進，激勵藥師相互學習，取長補短，提升發藥交代水平。

安排資深藥師負責窗口發藥工作:可讓患者獲得更放心、優質的藥學服務。同時，適當輪換工作崗位，減輕工作壓力，平衡工作任務，讓更多藥師有機會參與發藥交代工作，從而提高發藥交代能力與水平。

改善環境設施和秩序:取藥高峰期，人多嘈雜，影響發藥交代質量與效率。可通過擴大候藥區，設置簡潔醒目的指引，配備導診員維持秩序，各窗口配備顯示屏、雙向對講機等設備，營造安靜有序舒適的取藥環境，舒緩候藥者的焦慮情緒，更利于患者對發藥交代信息的準確接收。

優化藥品標簽，豐富用藥宣教形式:粘貼標簽可彌補患者的記憶不足，提高用藥依從性。結合發藥交代需求，對標簽內容進行人性化設計，不斷優化標簽版面內容，力求在面積有限的標簽上提供清晰、詳細的用藥信息。設立藥物咨詢窗口，制作用藥教育宣傳單，利用平板電視、平板電腦等電子設備播放安全用藥科普知識，助力藥師開展發藥交代工作。

7 對未來規范發藥交代工作努力方向的思考

提高信息化、自動化程度，助力發藥交代:建議配置自動配藥機，提高配方效率，騰出人力參與發藥服務；同時降低差錯率，縮短用于糾正人工調配差錯的時間，以便更好地進行發藥交代。更好地利用醫院信息系統、配備合理用藥軟件、開展處方前置審核、優化藥學服務流程，推進創新型智慧醫療。自動化和信息化使藥師從繁重的工作中解脫出來，有更多的時間和精力為患者提供藥學服務，為患者合理用藥保駕護航，通過知識和技術服務體現自身的專業價值，得到患者和社會的認可[11]。

促進發藥交代規范化、標準化和標準作業程序:藥師在發藥實踐中，應注重積累歸納發藥交代崗位所需掌握的專業知識和技能、發藥時應交代的內容和注意點等，形成藥房、科室的崗位說明書和標準作業程序，并要求發藥崗位藥師遵照執行。

普及英文發藥交代:三級甲等醫院外國患者較多，為更好地與國際接軌，藥師需使用流利的英語向外國患者進行發藥交代。為避免口誤和理解上的誤差，藥師必須提高英語水平，并在藥品標簽附上英文用藥指導，以助精準指導用藥，提高發藥交代質量。

發放用藥指導單:患者對信息的接受能力各異，對口頭交代易記錯遺忘用藥信息，制作發放用藥指導單，能方便患者尤其是老年患者對照用藥。用藥指導單內容主要包括藥名、用法、用量、藥物漏服后果、ADR及應對措施等。有研究顯示，發放用藥指導單在一定程度上提高了用藥依從性，降低了疾病復發率[12]。有調查研究指出，具有某種藥品使用經驗且同時閱讀了用藥指導單的患者能更合理地使用藥物[13]。

建立推廣微信藥學服務公眾平臺:相較于傳統藥學服務模式，微信藥學服務公眾平臺具有信息量大、更新及時、傳播迅速、形式多樣直觀、可隨時查閱等優點。作為藥學服務的新模式，不僅給患者提供了更新的藥學信息、更專業直觀的用藥指導和更流暢的就診體驗，還大大地拉近了藥師與患者的距離，讓藥學服務可隨時陪伴在患者身邊。微信藥學服務公眾平臺提供的內容主要包括藥學服務、用藥宣教、便民服務和消息推送，關注后可隨時查閱相關用藥信息。

開設藥學門診服務:藥學門診是為了改善患者藥物治療的結局。1）臨床結局。藥學門診的藥師通過指導患者用藥，對其進行隨訪與藥學監護，提高用藥依從性和治療效果，減少ADR發生。2）人文結局。藥學門診的藥師對患者進行用藥相關的人文關懷，提高對藥物治療的滿意度。3）經濟結局。藥學門診的藥師通過對患者用藥信息的收集與藥物調整，減少用藥相關損害和不必要的藥物治療，減輕醫保部門和患者的經濟負擔。發達國家的實踐證明，藥師通過開設藥學門診，直接面向患者開展藥學服務，可顯著提高藥物治療水平，降低藥物治療費用。

同時，藥師應與時俱進，提升藥學服務理念，向公眾提供優質的藥學服務，優化發藥交代，促進安全、合理用藥。