慢性腎病從肝論治淺析

邢建月，王世榮

（山西省中醫院，山西 太原030012）

“肝腎同源”又稱“乙癸同源”。李中梓在《醫宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的學術思想，是中醫體系中五臟相關理論之一，揭示了肝腎在生理、病理上存在相互資生、相互影響的密切關系，并在此理論指導下形成了“腎病治肝”“肝病治腎”“肝腎同治”之法，在臨床具有實際意義。

1 理論基礎

1.1 肝腎母子相生 中醫運用五行學說將人體的五臟分別進行歸屬：肝屬木，腎屬水，肝性條達，主疏泄，惡抑郁，為剛臟，易亢動，而腎水涵養肝木，能使肝保持正常狀態而發揮其生理功能。《素問·五運行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！睆埥橘e在《類經·藏象類》言：“肝腎為子母，其氣相通也?！闭f明了肝與腎的母子相生關系。若其中一臟病變，則可出現“母病及子”“子盜母氣”之病征傳變。

1.2 肝腎精血同源 中醫認為精能化血，血能生精，精血之間具有相互資生和相互轉化的關系，故有“精血同源”之說。《素問·六節藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！敝赋瞿I主藏精?！端貑枴の迮K生成》言：“故人臥血歸于肝?！蓖醣⑨尅饵S帝內經》云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也?！鼻濉堣丛凇稄埵厢t通》中認為：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！庇捎谀I藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，故稱“肝腎同源”。

1.3 肝腎經氣相通 《靈樞·經脈》中記載腎足少陰之脈：“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中?！笨梢姼文I兩臟經氣相互貫通。足厥陰肝經與足少陰腎經皆循行于身體內側，并交會于輸穴“三陰交”。奇經八脈又加強了肝腎兩經的聯系。肝腎經氣互通的關系為臨床治療肝病或腎病應用肝腎兩經同治的治法提供了理論依據［1］。

1.4 肝腎統司相火 李中梓在《醫宗必讀·乙癸同源論》中曰：“君火唯一，心主是也，相火有二，乃腎與肝。”肝腎同藏相火，正常的相火是生命的動力，肝腎陰虛，不能涵養寄居肝腎的相火，可致相火沖逆上炎，而相火妄動必耗陰精。朱丹溪在《格致余論》中言：“動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣?！碧崾鞠嗷馂楦文I兩臟共同專司，其宜潛藏。肝腎精血充足，肝腎之陰充盛，相火得以制約，寧靜而守位于肝腎。

1.5 肝腎陽氣互溫 肝臟以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，體陰而用陽，其“用”具體表現為肝氣和肝陽是肝臟的功能活動。腎為五臟陰陽之根本，“氣屬陽，主煦之；血屬陰，主濡之”，故腎陽對諸臟腑有溫煦推動作用，同樣，肝陽也離不開腎陽的資生和溫煦［2］。何夢瑤《醫碥》云：“腎受肺之生，則水愈足，為命門之火所蒸，化氣上升，肝先受其益，是為腎水生肝木?！薄陡登嘀髂锌啤ぬ搫陂T》云：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒?！惫矢侮柲I陽互相溫煦，息息不斷。

2 辨證論治

2.1 慢性腎病之血尿，重在平肝清熱、涼血止血 五志過極，七情所傷，肝郁氣滯，郁久化火，肝火灼傷腎絡可致尿血，或因肝失疏泄，藏血失職而外溢，或因水不涵木，肝陰不足，肝陽上亢，陽亢化風，風陽上擾，損傷血絡溢入尿路而致尿血。臨床表現為急躁易怒，脅肋脹滿，口干口苦，眩暈頭痛，舌質黯，苔黃膩，脈弦滑。治宜平肝瀉火，清熱止血，選方天麻鉤藤飲與四生丸合方化裁治療，處方組成：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝、珍珠母、生荷葉、生地黃、小薊、柴胡、夏枯草、菊花。

2.2 慢性腎病之蛋白尿，重在疏肝理脾、滋腎養肝 七情所傷，肝氣郁結。肝本橫逆克犯脾土，脾之升清降濁失常，精微下注而成蛋白尿；乙癸同源，肝腎病日久，水不涵木，腎陽虛可致肝陰不足，肝陰不足又可累及腎陰，終至陰虛火旺，甚至相火妄動，虛火上炎灼傷腎之脈絡，封藏失職，精微下注而成蛋白尿。若臨床表現為情志抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，納呆，大便不調，小便渾濁，舌黯苔白，脈弦；治宜疏肝理氣、養血健脾，選方柴胡疏肝散加減治療，處方組成：柴胡、炒白芍、當歸、白術、青皮、云苓、防風、芡實、葛根、陳皮。若臨床表現為骨蒸潮熱，盜汗，腰膝酸軟，頭暈目眩，失眠健忘，小便黃赤，舌紅少苔，脈細數；治宜補肝益腎、滋陰降火，選方知柏地黃丸加減治療，處方組成：知母、黃柏、山茱萸、云苓、澤瀉、山藥、生地黃、女貞子、墨旱蓮、五味子。

3 病案舉隅

（1）患者，女，15歲，2012年12月4日初診，主訴肉眼血尿10余日。患者于2個月前出現雙下肢皮膚紫癜，給予激素治療，紫癜消退，后因上呼吸道感染，出現肉眼血尿，給予抗感染治療，肉眼血尿未見好轉。現癥見：精神一般，情緒低落，納眠可，手足心熱，口干，尿色如濃茶色，每遇心情不暢則晨起尿色較前日加深。舌紅，少津，苔白，脈弦數。中醫診斷：尿血；辨證：肝郁化火，血熱妄行。治宜平肝瀉火，清熱止血。給予丹梔逍遙散加減治療，方藥組成：柴胡10 g，白芍6 g，當歸12 g，茯苓15 g，白術10 g，薄荷6 g（后下），牡丹皮10 g，梔子9 g，荷葉10 g，小薊10 g，白茅根10 g，茜草10 g，炙甘草6 g。水煎服，取汁300 mL，每日1劑，分2次服用；同時注意調暢情志，服藥10劑后，尿色淡黃色。查尿常規：潛血（+），紅細胞15個/HP，后未見肉眼血尿。

按語：患者受毒熱邪氣，熱邪內盛，迫血妄行，故見皮膚紫癜。因上呼吸道感染加重病情，且患者情志不暢，肝氣郁結，久而化熱，熱盛傷津，故見手足心熱，均為口干陰虛內熱之象；熱盛則迫血妄行，血不尋常道，故見尿血［3］。舌紅，津少，脈弦數，均為陰虛內熱之象。故宜疏肝解郁化熱、涼血止血，選用丹梔逍遙散加減治療。吳謙在《醫宗金鑒·刪補名醫方論》中認為“用白術，茯苓者，助土德以升木也。當歸，芍藥者，益榮血以養肝也。薄荷解熱，甘草和中。獨柴胡一味，一以為厥陰之報使，一以升發諸陽。經云：木郁則達之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。若內熱，外熱盛者，加丹皮解肌熱，炒梔清內熱，此加味逍遙散之義也。”再加小薊、白茅根、茜草以達涼血止血之效。

（2）患者，女，48歲，2016年3月14日初診，主訴間斷尿中有泡沫伴腰困2年余?，F癥見：乏力，腰困，口干口苦，時有遇事煩躁易怒，眠差，雙下肢無水腫，尿中有泡沫，大便不調。舌質黯，苔白，脈弦滑。多次復查尿蛋白（+～++），肝腎功能正常。2年前曾診斷為免疫球蛋白A（IgA）腎病，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.5～2 g，給予激素治療6個月，效果不佳停用。中醫診斷：慢腎風；辨證：肝郁脾虛。治宜疏肝解郁，健脾益腎。給予柴胡疏肝散加減治療，處方組成：柴胡12 g，當歸10 g，白術12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附12 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g（先煎），山藥15 g，芡實15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，牛膝12 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎服，早晚服用。2016年3月28日復診：患者精神、睡眠稍有好轉，口干口苦不明顯，仍見煩躁易怒，腰困，尿中有泡沫。舌質暗，苔白，脈弦滑。復查尿液示：尿蛋白（++），予上方加酸棗仁20 g，遠志15 g，續斷片15 g。每日1劑，水煎服，早晚服用，繼服2周。2016年4月11日三診：患者精神好轉，睡眠改善，心情較前舒暢，復查尿液示：尿蛋白（+）。后隨訪半年，患者不適癥狀明顯改善，復查尿蛋白（±～+），尿蛋白定量0.5～0.8 g。

按語：患者為中年女性，思慮過甚，肝氣郁結，乙癸同源，肝腎同病，水不涵木，腎陽虛致肝陰不足，肝陰不足又累及腎陰，終至陰虛火旺，甚至相火妄動，虛火上炎灼傷腎之脈絡，封藏失職，精微下注而成蛋白尿。肝屬木，性喜條達而惡抑郁，司疏泄，維系全身氣機升降出入的通暢，故給予柴胡疏肝散加減治之。諸郁起之皆由于肝，肝性升發，郁而不伸，用柴胡、白芍、香附、川芎等疏肝藥以達之。心主神，心神失養，則宜用煅龍骨、煅牡蠣、遠志、酸棗仁以養心安神；白術、茯苓、芡實、當歸以健脾養血；女貞子、墨旱蓮、牛膝以養陰益腎。諸藥合用，以達疏肝解郁、理氣健脾、益腎養陰之效。

4 小結

“肝腎同源”理論為腎病的中醫辨治提供了思路，對指導中醫臨床有重大意義。臨床應結合病情，靈活應用，臨證時要明確腎病的病因病機，辨證施治，方可獲效，故應多讀經典，夯實理論基礎，多學名醫辨證經驗，以拓展思路。