張建偉治療慢性腎功能不全失代償期的臨床經驗

朱麗娜，指導老師：張建偉

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南省中醫院，河南 鄭州450002）

慢性腎功能不全失代償期的診斷標準參考《腎臟病臨床病概覽》中慢性腎功能衰竭相關臨床診斷及分期標準，實驗室指標符合內生肌酐清除率為20～50 mL/min，血肌酐為177～442μmol/L時確診［1］。延緩慢性腎功能不全失代償期患者的腎功能進展為臨床治療的重點。張建偉教授為河南省中醫院腎病科主任，醫學博士，碩士研究生導師，師承于著名腎病學家鄒云翔先生得意弟子——江蘇省中醫院腎科主任王鋼教授。筆者隨診1年余，總結張建偉教授運用中醫藥治療慢性腎功能不全失代償期的臨床經驗，并附驗案1則。

1 慢性腎功能不全病因病機認識

慢性腎功能不全屬中醫“水腫”“虛勞”“關格”等范疇，其中“水腫”一詞在《靈樞·水脹》中已有記載并對其進行了詳細的描述：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。”［2］古今醫家多認為水腫的發病機制主要為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。張建偉教授學習各醫家之精華，結合長期臨床實踐，認為慢性腎功能不全失代償期的中醫辨證應為本虛標實。本虛主要表現為脾腎虧虛，腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化，久病勞欲，損及腎臟，腎失蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，發為水腫；腎虛封藏失司，腎氣不固，精微下泄而見蛋白尿；脾在體合肌肉，主四肢，故水液聚集于四肢肌肉，脾失轉輸，津液不能上輸于肺，不得下達于腎，引起全身水腫；脾氣虛衰，升降失常，清氣不升，清陽不能敷布精液，人體精微沉降隨尿液下泄亦出現蛋白尿。其標實多見“水濕”“濕濁”“瘀血”。《金匱要略》曰：“血不利則為水。”［3］張建偉教授在辨證中強調瘀血貫穿本病的始終，認為瘀阻不通致津液運行障礙，蓄積成水，泛濫肌膚而發為水腫。故治療時以補腎健脾為主，兼以利水、活血、化濕泄濁，標本兼治。

2 自擬方的配伍原則及特點

張建偉教授通過多年臨床實踐，自擬經驗效方治療慢性腎功能不全。方藥組成：黃芪40 g，太子參20 g，麩炒白術12 g，熟地黃20 g，麩炒山藥30 g，茯苓30 g，當歸12 g，川芎12 g，酒萸肉12 g，鹽菟絲子15 g，續斷片15 g，牛膝15 g，積雪草30 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，昆布30 g，牡蠣30 g（先煎），黃連片15 g，甘草片6 g。張建偉教授治療慢性腎功能不全失代償期患者，一則注重治病求本，本證多屬脾腎虧虛，治療應扶正祛邪，故在成方中對滋腎填精的藥物應用略有側重，如熟地黃、山藥、酒萸肉、菟絲子、續斷、牛膝。《素問·水熱穴論》記載：“腎者，胃之關也。”故張建偉教授認為治腎的同時還應兼顧脾胃，治療時應佐以健脾藥物。二則組方中重視對標證的治療及預防，加入黃芪、茯苓、積雪草、六月雪以健脾利水消腫，其中黃芪的補中益氣效果尤為顯著，且對減少蛋白尿具有積極作用［4］，配伍昆布、牡蠣可加強利水功效。張建偉教授在辨證治療中重視瘀血致病，方中川芎、當歸益氣活血；黃連解毒瀉火，配伍土茯苓共同發揮泄濁解毒之效。三則中醫治療重視辨證施治，張建偉教授根據其基本病機及臨床癥狀進行加減治療，浮腫較甚者，可加用豬苓、澤瀉、車前子以利尿消腫；伴有噯氣、心煩不眠者，常加用半夏、竹茹，取溫膽湯之精髓，以化痰和胃、止嘔除煩；腰部酸痛者，加鹽杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨；乏力明顯者，加用山藥、人參補氣健脾；全身腫甚、氣喘煩悶，小便不利者，可加葶藶子、澤蘭、椒目以逐瘀瀉肺。

3 驗案舉隅

患者，女，69歲，以“間斷雙下肢水腫1年余，伴乏力3 d”為主訴于2017年10月9日初診。患者訴6月1日無明顯誘因出現雙下肢水腫，至當地社區醫院就診，查肝腎功能、血尿常規等發現血肌酐升高，診斷為慢性腎功能不全失代償期。10月9日于本院查腎功能：尿素氮12.2 mmol/L，血肌酐209μmol/L，血清胱抑素C 2.61 mg/L，β2微球蛋白9.23 mg/L；血脂四項：總膽固醇6.67 mmol/L，三酰甘油1.90 mmol/L，低密度脂蛋白3.75 mmol/L；尿常規：尿蛋白（+）；其余檢查指標正常。既往慢性腎小球腎炎病史10年。現癥見：神志清，精神一般，雙側眼瞼水腫及雙下肢水腫，腰部酸痛，神疲乏力，納眠尚可，小便量可，大便尚調。舌暗紅，苔白，脈沉細。西醫診斷：慢性腎功能不全失代償期；高血壓病。中醫診斷：水腫病。辨證：脾腎虧虛，水濕血瘀。治則：補腎健脾，活血利水。給予自擬經驗方治療，方藥組成：黃芪40 g，太子參20 g，熟地黃20 g，麩炒山藥30 g，麩炒白術12 g，茯苓30 g，當歸12 g，川芎12 g，酒萸肉12 g，鹽菟絲子15 g，黃連片15 g，續斷片15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲15 g，積雪草30 g，六月雪30 g，甘草片6 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2017年10月23日二診：患者口服上述中藥后無特殊不適；復查腎功能：尿素氮10.06 mmol/L，血肌酐184μmol/L，血清胱抑素 C 2.85 mg/L，β2微球蛋白6.31 mg/L；血脂四項：總膽固醇6.67 mmol/L，三酰甘油2.20 mmol/L，低密度脂蛋白3.22 mmol/L；尿蛋白（+）；自訴眼瞼及雙下肢水腫較前減輕，乏力癥狀改善，偶感惡心欲嘔，納眠可，二便調。舌暗紅，苔白厚，脈沉細。在上方基礎上加竹茹10 g，姜半夏12 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2017年11月6日三診：患者口服上述中藥后無特殊不適；復查腎功能：尿素氮8.52 mmol/L，血肌酐162μmol/L，血清胱抑素C 2.24 mg/L，β2微球蛋白9.23 mg/L；血脂四項：總膽固醇6.08 mmol/L，三酰甘油1.78 mmol/L，低密度脂蛋白3.24 mmol/L；尿常規：尿蛋白（±）；自訴眼瞼及雙下肢水腫基本消失，乏力較前明顯改善，惡心欲嘔癥狀消失。舌紅，苔白，脈沉弦。一診方基礎上去茯苓、酒萸肉、桑寄生、杜仲，加昆布30 g，牡蠣30 g（先煎），土茯苓30 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。患者服藥后病情逐漸穩定，隨訪患者至今無水腫、乏力等癥狀，復查腎功能，血肌酐維持在160μmol/L左右，尿蛋白（±）。

按語：初診時患者已有間斷雙下肢水腫1年余，久病體虛，水腫反復發作，遷延不愈，導致正氣漸衰，脾腎兩虛，此為疾病之本。腎虛無以主水，瘀停水結，水濕泛濫而發為浮腫；腎虛封藏失司，腎氣不固，精微下泄，而見蛋白尿；脾虛則土不制水，脾失轉輸，水濕內停，亦發為肢體浮腫；而久病損傷脾氣，脾氣虛弱，而見神疲乏力，此為標證。故治療時應標本兼顧，以健脾益腎、化瘀利水為基本治法。初診時給予熟地黃、山藥、酒萸肉、菟絲子滋腎填精，續斷片、牛膝、桑寄生、鹽杜仲補養肝腎，白術、太子參益氣健脾，川芎、當歸益氣活血，黃芪、茯苓、積雪草、六月雪健脾利水消腫，黃連解毒瀉火，甘草調和諸藥。二診時，患者水腫、乏力、腰痛癥狀較前好轉，偶感惡心欲嘔，加用姜半夏、竹茹止嘔。三診時患者水腫癥狀改善明顯，乏力、腰痛消失，但結合患者臨床表現及實驗室指標，補益肝腎藥物稍減，加用昆布、牡蠣以減少精微物質下泄，土茯苓配伍黃連以解毒。諸藥配伍使脾胃之氣得健，腎陽得復，蒸騰氣化功能正常，故水腫等諸癥皆消。

4 小結

張建偉教授運用中醫思維治療慢性腎功能不全失代償期時強調“益氣活血利水”的重要作用，同時講求標本兼顧，臨床治療中辨證論治，根據患者體質及臨床表現加減用藥，每獲良效。