桂枝加附子湯方證分析及臨床運用舉隅

李君依，王詩卉

（河南中醫藥大學，河南 鄭州450046）

《傷寒雜病論·辨太陽病脈證》言：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”［1］該方主治太陽病發汗太過，致表陽虛漏汗不止之證。

1 條文解讀

太陽病發汗后，其人惡風不除，以桂枝湯為主治療。惡風原是太陽中風之證，再提“其人惡風”說明惡風程度較前加重，一則為太陽病后表邪未解，二則為過汗傷陽、腠理不固、不耐風襲之故。患者發汗后見“遂漏不止”，實則發汗太過，傷及陽氣，導致衛外不固所致。發汗不唯傷陽，亦可傷陰，加之遂漏不止，津液亡失，故成陰陽兩虛之證，陰虛膀胱津少，則小便少而不暢，故“小便難”。陽氣虛不能溫煦，陰津傷不能濡潤，致筋脈失養，故見“四支微急，難以屈伸”。是證雖有陽虛陰虧的雙重病理機制，但主要矛盾在陽虛不固，故治療以扶陽解表為主，藥后陽氣得復，一則漏汗止，津不外泄，去除陰耗之因；二則陽生陰長，氣化功能恢復，自可化氣生津。

2 組方分析

2.1 方藥組成 桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

2.2 方藥配伍 《傷寒雜病論》組方嚴謹，用藥少而精。多數人認為桂枝加附子湯是由桂枝湯加一味炮附子而成，實則不然。炙甘草的用量在桂枝湯基礎上加至三兩，使芍藥、炙甘草、桂枝等比配伍。桂枝辛溫，具有溫通衛陽、解肌祛風之效。芍藥味酸微寒，益陰養筋而和營氣，桂芍等量配伍，一散一收，具有調和營衛之效。炙甘草味甘，補中緩急，與芍藥合用則酸甘化陰，共奏養陰斂陰、緩急止痛之效；與桂枝配伍則辛甘化陽，鼓蕩陽氣以助邪外出。附子味辛而大熱，性燥烈而善走，可通行十二經，僅用一枚附子與桂枝相配，具有扶陽溫通、固表止汗之效。生姜、大棗屬脾胃之藥，方中選此藥有“脾胃為生化之源”“血汗同源”之義；又脾主四肢，脾健則生化之源充足，津液充盈則小便難者得以自利，陰津耗損之小便難不能用利小便的方法解決，同時四肢微急者亦得以緩解。通過分析，可知桂枝加附子湯為桂枝湯與甘草附子的合方，故此方應同時具備二者的功效，即扶陽益陰解表、調和營衛。

2.3 現代研究 現代藥理學研究表明，桂枝具有明顯的鎮痛解痙作用，同時可以抑制霉菌、炭疽桿菌、金黃色葡萄球菌、結核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌等，具有抑制補體活性和較強的抗過敏作用［2］。白芍的有效成分主要為白芍總苷，白芍總苷具有止痛、消炎、保肝的功效及多途徑抑制自身免疫反應等多種藥理作用［3］。附子主要有鎮痛、消炎、免疫調節、抗腫瘤、抗衰老、降低膽固醇、強心等作用［4］。炙甘草除可消炎、鎮痛、調節免疫外，同時也可鎮咳平喘、抗心律失常等［5］。生姜和大棗具有抗氧化、消炎、增強免疫力等藥理作用［6-7］。

3 臨床應用

患者，女，42歲，2019年1月21日初診，主訴為汗出不止20余天。患者于2個月前開始因養生排毒每日行熏蒸治療1 h，持續20余天，隨后即出現汗出不止、怕冷、乏力的癥狀，在當地門診服中藥調理，未有明顯療效，故前來就診。刻下癥：微微汗出，且汗出不止，夜間汗出量多，可浸透衣服，惡風，乏力，易疲勞，納眠可，小便難，大便黏。舌質淡胖，苔白膩，脈濡。診斷：陰陽兩虛漏汗證，方選桂枝加附子湯。處方：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，炮附片6 g（先煎），大棗6枚，生姜3片，3劑。水煎服，每日2次。3 d后復診，自訴服藥后效果佳，自覺體內溫暖，汗出較前明顯減少，精神狀態好轉，未訴特殊不適，守原方續服3劑。三診時，患者汗出量正常，已痊愈。

按語：中醫認為，經常日間汗出不止，活動后更甚者，稱為自汗，常見氣虛、陽虛之證［8］。該患者因熏蒸治療發汗排毒，本益于身體健康，但治療頻率過高，時間較長，導致發汗太過，損其衛陽，致其漏汗不止。汗出、惡風、乏力為衛陽不固、陽氣虧虛、腠理不固所致；日間汗出量多，陽損及陰，陰精耗傷，夜間汗出不止，陰液虧虛則小便難。舌質淡胖，苔白膩，實為脾胃氣虛，運化失調，不足以化生陽氣，不能正常運化水液代謝，以致痰濕內生，大便黏膩。故診斷患者為陰陽兩虛之漏汗證，方選桂枝加附子湯原方扶陽益陰、調和營衛。此驗案方證相符，故取效迅速。

4 小結

桂枝加附子湯具有調和營衛、回陽固表之效。桂枝湯可調和營衛，附子可溫經復陽、固表止汗，桂、附相合，溫煦陽氣，振奮衛陽，則漏汗自止，惡風亦罷。陽復汗止則陰液始復，小便自調，四肢亦柔，諸癥自愈。桂枝加附子湯既可用于陽虛感冒和由陽虛所致的精、津、血外泄，如產后汗出［9］、漏汗、遺精、不明原因發熱［10］等，也可用于陽虛氣血運行不暢所致的心悸、痹證［11］、肩周炎［12］等。雖方藥簡單，但必須掌握該方的治病根本，抓住表證未除、陽氣虛弱、陰亦不足的病機，才可更好地與現代醫學相結合運用于臨床。

總之，桂枝加附子湯組方嚴謹，配伍恰當，藥簡效宏，妙意深存。臨證只要宗其立方之意，把握其病機要點，辨證施治，用法妥當，則效如桴鼓。