黃甡辨治小兒腹瀉經驗淺談

張亞松,黃 甡

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450003)

小兒腹瀉是小兒常見的疾病之一,是由多病原體和多因素引起的以大便次數增多、大便性狀改變為特點的消化道綜合征,多發于6個月至2歲的嬰幼兒,是造成小兒營養不良及生長發育障礙的主要原因之一[1]。黃甡教授從中醫學角度出發,以辨大便、辨肛門為主要診斷依據,對小兒腹瀉進行論治,并在臨床獲得較好效果,現報道如下。

1 辨大便

1.1 辨氣味 大便是飲食物經胃腸道消化吸收后,由肛門排出的糟粕。通過對大便的診察,可探知有無邪氣侵留、脾胃運化的強弱、體內津液的盈虧、臟腑功能的盛衰、陰陽平衡與否等身體狀況。有學者提出大便乃臟腑之信使的學術觀點[2]。正如張景岳云:“二便為一身之門戶,無論內傷外感,皆當察此,以辨其寒熱虛實。”《素問·五臟別論》曰:“凡治病必察其下。”說明了辨大便氣味的重要性。黃甡教授在臨床診治小兒腹瀉時,將辨大便氣味分為酸腐、臭如敗卵、味腥、無味等。《素問·五臟別論》云:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏。”六腑以通為用,大腸通過大便排出糟粕濕濁之氣,若大腸功能失常,或他臟影響大腸均會造成大便排泄失常形成病理變化。如《傷寒雜病論》第157條云:“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭……下利者,生姜瀉心湯主之”。此為食積內停,下利作泄,大便酸腐。任應秋先生說:“臟無出路,腑有出路,故在臟之邪,必使之經腑而出。”因此辨大便氣味能夠探查內在臟腑的生理功能。小兒脾常不足,飲食失宜,傷及脾胃,脾胃一傷,病則由生,食積停滯,傷食作泄,如《傷寒雜病論》第256條云:“陽明少陽合病,必下利……脈滑而數者,有宿食也。”宿食不化,濁氣上逆則噯腐吞酸,濁氣下流則大便酸腐臭穢。若邪熱擾及胃腸則下利穢濁,臭如敗卵,如《傷寒雜病論》第34條之葛根黃芩黃連湯證。若熱在血分,下利便膿血者,此為濕熱毒邪郁結大腸,臨床可見瀉物臭穢熏鼻。大便聞之味腥見于寒濕犯胃,脾寒不運,脾陽不展,水液不化,經腑而出,如《靈樞·師傳》云:“腸中寒,則腸鳴飧泄。”若失治誤治,飲郁化熱,遂成邪熱利,如《傷寒雜病論》曰:“太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之”。再者,風寒之邪侵犯胃腑或寒邪直中少陰,下利作泄,大便聞之無味,如“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”

1.2 辨性狀 黃甡教授在臨床辨治小兒腹瀉時依據大便質地、形狀以協助診斷,辨證分型,其可大致概括為泡沫便、黏液便、米黃便、奶瓣夾食便、糊狀便、溏薄便、水樣便,膿血便。小兒臟腑嬌嫩,不耐寒熱,每感外邪,極易入里,小兒脾常虛,肺常不足,受寒之后,肺脾失常,水液代謝紊亂,則泄瀉泡沫便,正如《素問·脈要精微論》云:“久風為飧泄。”又如《素問·生氣通天論》云:“因于露風,乃生寒熱,是以春傷于風,邪氣留連,乃為洞泄。”可用祛風散寒之法治療,方如葛根湯、藿香正氣散等。小兒純陽之體,感邪化熱,則成黏液便,如《黃帝內經》曰:“水液混濁,皆屬于熱。”此類腹瀉往往病勢兇猛,威脅小兒生命,因此在臨床診治中要適當配合西醫治療,如《素問·至真要大論》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱。”臨床若見米黃色大便,則多為濕熱,如《黃帝內經·靈樞》曰:“腸中熱,則出黃如糜。”此時可用清利濕熱之法,如三仁湯、甘露消毒丹等。小兒飲食不當,加之多食高熱量、高蛋白食物,濕熱內生,黃為脾之色,脾胃濕熱,本色外現,則見米黃色大便。若食積內停,脾不運化水谷精微,飲食物直接通過腸腑傳至魄門,遂成奶瓣夾雜不消化食物便,如《傷寒雜病論》第91條云:“傷寒醫下之,續得下利清谷不止,身疼痛者……救里宜四逆湯。”此時可用理中湯溫補中陽,兼以消積健脾。臨床若見糊狀大便,則為脾虛之證,如《素問·至真要大論》云:“太陽之勝……寒入下焦,傳為濡瀉。”中醫認為“無濕不作泄”,可用六君子湯、平胃散等祛濕健脾。若大便溏薄多為脾腎陽虛,如林珮琴在《類證治裁·泄瀉》云:“腎中真陽虛而泄瀉者……此由丹田不暖,今腎陽衰,則陰寒甚……即洞泄難忍。”大便溏薄,火不暖土,泄瀉不止,如《黃帝內經》曰:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”可用四神丸、附子理中湯等進行治療。若見水樣便則為濕邪內盛,古人有“利小便而實大便”之法,可采用胃苓湯利水滲濕,如《傷寒雜病論》第159條曰:“傷寒服湯藥,下利不止……利不止,醫以理中與之,利益甚……復不止者,當利其小便。”臨床中若小兒腹瀉日久,遷延不愈,可見膿血便,此多為腎陽虛弱,固澀無權,血液外溢,導致出血,如《傷寒雜病論》第307條言:“少陰病,二三日至四五日……下利不止,便膿血者,桃花湯主之。”

2 辨肛門

小兒皮膚黏膜嬌嫩,大便經過肛門時若夾雜穢濁之物,肛周黏膜則易損傷。有學者[3]將泄瀉辨肛門分類,肛門發紅者為熱,不紅者為寒;暴瀉肛門紅赤者,屬濕熱;瀉久肛門紅者,屬虛熱;若暴瀉肛門不紅者,屬寒濕;久瀉肛門不紅者,屬虛寒。黃甡教授在臨床中將其分為肛門紅腫飽滿、腫而不紅、紅而不腫、肛門起皺、肛門下墜甚則脫肛。小兒脾胃濕熱,泄利不止,濕熱之毒傷及腸腑,肛門色紅,水濕郁于黏膜,組織水腫可見肛周飽滿水腫;若肛周飽滿不紅,則多為寒濕而無熱象,以溫陽散寒之法治療;若泄瀉日久,小兒陰液亦傷,肛周只紅不腫,多以養陰之法治療。有學者認為小兒腹瀉日久可傷及肝陰、脾陰、腎陰。濕熱本已傷陰,若熱泄日久,津液亦被大量耗損,加之小兒純陽之體,如此造成陰傷。陰傷日久,肛周黏膜缺少津液濡養,可見肛門干燥,重則起皺脫屑,對此證的治療黃甡教授認為除了滋補陰精外,還應酌情使用外用藥減輕患兒痛苦。研究證實,以養陰利水法為代表的豬苓湯治療小兒腹瀉療效明顯,且療效優于西藥[4]。患兒若腹瀉病情纏綿,治不得法,護理不當,稚陰稚陽之體更易損傷,可見中氣不足或脾腎陽虛之證,臨床可見肛門下墜或脫肛,治療可用補中益氣湯合四神丸加減,以提升中氣,溫補脾腎陽氣。

3 小結

筆者總結黃甡教授多年對小兒腹瀉的辨治特點,通過辨大便的氣味、性狀,辨肛門,再結合中醫問診、聞診等進行辨證論治,對腹瀉患兒進行精準治療,值得同道借鑒。