從肝脾論治2型糖尿病的研究概況

劉曉琦

(山西中醫藥大學,山西 太原030024)

2型糖尿病是一組由體內胰島素分泌不能滿足正常人體需要或胰島素不能正常起作用引起的以糖代謝異常為主要特點的代謝性綜合征。我國成人糖尿病患病率逐年升高,尤其是老年人,嚴重影響患者的生活質量。本文結合各家學說從理論研究及中醫藥治療等方面對2型糖尿病從肝脾論治的現狀和近代研究進展情況展開論述。

1 理論基礎

1.1 從肝論治理論基礎

(1)傳統醫學理論 肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,其氣通而不滯,散則不郁。各臟腑之氣的運動協調均依賴于肝氣的疏泄功能發揮得當。現代人們生活節奏加快、工作壓力大易致肝氣不疏、肝郁氣滯。情志失調,肝失疏泄,肝郁化火,陰傷燥熱,上刑肺金,中傷脾胃,下灼腎水,發為消渴。《丹溪心法》中有以疏肝行氣之順氣散醫治消渴病的記錄,揭示了肝郁在消渴病病因和作用機制中的作用,已有研究發現用逍遙散等疏肝之法在治療糖尿病上頗有效果[1]。《臨證指南醫案》指出：“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病。”《外臺秘要》中有消渴患者“悲哀憔悴,傷也”的記錄,說明精神原因會引發糖尿病或加重病情。

(2)當代學者的認識 消渴病的病因病機復雜。王磊等[2]認為消渴的基本病機是肝失疏泄,所以治療糖尿病時應從調肝疏肝出發,調和氣血陰陽,生活中應調暢情志,使肝氣條達,氣血調和。翁小容[3]研究發現,單從生物醫學角度治療糖尿病效不佳,須在藥物治療的同時重視消除來自外界的不良刺激,通過歸納中醫心身醫學思想及臨床經驗,提出糖尿病治療要從肝論治,可從疏肝清肝、柔肝養肝等方面來整體調整。KONTOANGELOS K[4]研究結果顯示,有抑郁癥狀的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白均處于不穩定水平。盧偉等[5]認為糖尿病合并抑郁癥的患者病機主要是肝氣郁結,可用柴胡疏肝散解郁安神。劉劍等[6]從現代醫學結合傳統醫學的角度出發,認為傳統醫學中肝調暢氣機、藏血和疏泄等功能,對應現代醫學中肝臟參與人體物質代謝、脂肪與蛋白質的消化吸收及轉化合成和維持血糖平衡的作用,肝功能損傷可導致肝糖輸出增加,使機體代謝異常,而致血糖升高。消渴病發展的重要誘因是情志失調,臨床可見多數患者長時間受精神環境因素影響,患病后會出現憂慮、恐懼、抑郁等肝失疏泄的表現。現代醫學發現情緒變化會影響胰島素的分泌,人在煩躁時血胰島素含量減少,人處于憂郁狀態下需要胰島素的量會增多,相反,當這種情緒消失后,癥狀減輕,需要胰島素的量也相應減少。

1.2 從脾論治理論基礎

(1)傳統醫學理論 脾為后天之本,主運化水谷,脾運化功能正常,則水谷和津液能正常吸收并輸送到全身器官,飲食不節或脾氣虛損會導致脾運化失常,易發為消渴。《素問·奇病論》云：“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘……此人必數食甘美而多肥也,肥者,令人內熱;甘者,令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”《備急千金要方》提到：“凡積久飲酒,未有不成消渴。”認為攝入過量肥甘和煙酒之品會傷及脾胃,而致消渴病。《黃帝內經》認為脾和水津關系密切,水和津液從口進入胃后到達脾,脾發揮布散精氣津液的作用,滋養各臟腑,脾的轉輸功能正常,肺的津液充足則燥渴自止。

(2)當代學者的認識 翟永杰等[7]認為傳統醫學的脾概括了消化系統的功能,包含胰腺在內,胰腺分泌多種消化酶,將食物中的營養成分分解成小分子后被機體吸收,對應“脾主化生精微”的功能;而胰腺分泌的激素參與了人體物質代謝及水液代謝的過程,對應“脾主運達升清”的功能。王藝飛等[8]發現脾癉對應于現代醫學中糖尿病前期即糖調節受損,認為其病因為后天失養、飲食不節等導致脾虛熱郁,最終導致糖尿病的發生。研究發現,線粒體功能不正常會引起糖尿病和胰島素抵抗,細胞外養分過多會通過激活mTOR信號的傳導路徑來阻擋胰島素的信號傳遞,最終使葡萄糖的轉運功能障礙,從而引發糖尿病[9]。糖尿病的產生與發展和線粒體、能量代謝功能的減退相關,而脾虛主要就是通過能量代謝障礙體現出來的[10]。師林等[11]認為線粒體的功能和A MPK信號傳導異常是脾虛患者的主要表現形式,兩者異常可引起糖尿病,提出采用健脾益氣法逐漸恢復異常的線粒體功能和A MPK-mTOR信號傳遞,從而達到治療糖尿病的目的,從深層次揭開了糖尿病脾虛證的本質。

2 中醫治療概況

2.1 從肝論治 疏肝理氣、調暢氣機是治療糖尿病的重要方法。肝失疏泄,可致陰虛、燥熱、血郁、痰濁等病理產物,因此肝失疏泄是糖尿病的始動因素,臨床治療應以疏肝為主,結合清熱、活血、健脾、養腎等治法。根據肝與糖尿病的關系,從肝論治需從調和肝的疏泄功能著手,多從疏肝、清肝、調肝來辨證施治,如柴胡疏肝,白芍、枸杞養肝,從而恢復肝的疏泄功能[12]。研究表明,情緒問題與糖尿病互為因果,多數糖尿病患者有不同程度的抑郁癥狀,其病機為肝氣郁結,臨床采用柴胡疏肝散疏肝行氣,可有效緩解抑郁癥狀,同時對患者的血糖、血脂等指標也起到了很好的調節作用[13]。馮興中[14]常以疏肝理氣為基本治則,采用四逆散治療糖尿病,臨床上每多奏效。王曉敏等[15]研究發現具有養陰疏肝作用的一貫煎可以有效降低糖尿病大鼠的血糖,其機制可能與降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有關。

2.2 從脾論治 脾虛是糖尿病發病的重要病機,且貫穿于糖尿病的整個過程。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出“消渴起于中焦”,指明消渴發病的根本原因,因此在臨證中使用能夠使脾氣上升的藥物,如黃芪加雞內金起到斂脾澀精的作用,該治法普遍運用于臨床,療效頗佳。黃詠梅[16]將60例糖耐量異常患者隨機分為兩組,對照組予常規治療,觀察組加用健脾祛濕法,治療8周后觀察組總有效率為90%,明顯高于對照組的73%,且觀察組血糖值明顯低于對照組,結果表明運用健脾祛濕法治療糖耐量異常的糖尿病前期患者,可有效控制血糖水平,從而延緩糖尿病的發生時間。有學者研究發現,肥胖的2型糖尿病患者有胰島素抵抗的問題,中醫理論中肥胖的關鍵病因是脾虛,也是2型糖尿病的一個基本病機,因此在臨床實踐中用健脾益氣法治療,效果甚佳[17]。

2.3 肝脾同治 脾乃氣血生化之源,脾虛消渴日久導致精微不足,氣血生化乏源,久之會影響肝藏血功能。肝血不藏,疏泄失職,精微無法散布四肢百骸、汗毛孔竅,則會加重消渴。故而可見肝脾關系密不可分且相互影響,肝郁和脾虛互為因果,共同構成消渴病的病機,所以疏肝健脾是治療糖尿病的關鍵治法。有學者在臨床治療糖尿病時從肝脾出發,運用自擬健脾湯治療效果明顯,發現此法除了降糖、降脂及改善胰島素抵抗外,還有降酶的作用,能減輕肝臟的脂質沉積,改善肝功能[7]。

王國珍等[18]將150位糖耐量減低的患者隨機分成兩組,對照組予常規療法,治療組加用自擬健脾理氣祛瘀方治療,結果表明在糖尿病前期運用健脾疏肝理氣法治療可明顯減少胰島素抵抗的發生,減緩糖尿病發病。陳波等[19]運用莫沙必利合加味小柴胡湯治療糖尿病胃輕癱,臨床療效優于單純使用西藥患者,為肝郁脾虛型糖尿病胃輕癱患者的臨床治療提供了新的切入點。龐國明等[20]研究認為,在2型糖尿病發病過程中肝郁脾虛證占很大的比例,用純中藥制劑糖尿康片針對此證型治以疏肝運脾,治療后相關癥狀積分和檢查指標都有明顯改善,且毒副作用小,臨床療效顯著。

3 小結

從肝脾論治消渴病從古至今都有醫家在不斷的探索研究,在理論基礎和治療等方面均獲得了一定的研究成果,為臨床治療消渴病提供了更加廣闊的思路。但肝郁脾虛之說仍不完全成熟,對消渴病治療的影響還不夠大,仍需要不斷地研究與探索,利用科學實驗及臨床實踐加以證明,有利于肝脾論治消渴病廣泛地在醫療實踐中加以使用。