劉志龍運(yùn)用小柴胡湯治療發(fā)熱月余驗(yàn)案※

陳威妮,黎崇裕,劉志龍

(廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 珠海519000)

劉志龍,主任醫(yī)師,全國第6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī)。兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會會長,廣東省中醫(yī)藥學(xué)會經(jīng)方臨床研究專業(yè)委員會主任委員,珠海市中醫(yī)藥學(xué)會會長。從事中醫(yī)臨床工作30年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)驗(yàn)俱豐,臨證善用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜病?，F(xiàn)介紹劉志龍教授運(yùn)用小柴胡湯治療發(fā)熱驗(yàn)案1例,以饗讀者。

患者,女,26歲,未婚,2018年11月2日初診。主訴：發(fā)熱1月余?，F(xiàn)病史：1個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,每日中午開始發(fā)熱惡風(fēng),體溫在38℃左右,直至凌晨3∶00,汗出后逐漸熱退,次日再次發(fā)熱,自服感冒藥無效。2018年10月3日在外院呼吸科住院治療,查血沉、C-反應(yīng)蛋白(CRP)偏高。副鼻竇CT：蝶竇炎。余檢查未見明顯異常。先后給予左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮他唑巴坦、多西環(huán)素、阿米卡星等抗感染治療,效果欠佳,每日仍有低熱,體溫波動(dòng)在37.4～38℃,住院14 d后建議轉(zhuǎn)院繼續(xù)診治。出院后患者尋求中醫(yī)治療,外院給予清熱解毒中藥治療,效果欠佳,后經(jīng)人介紹來劉志龍教授門診就診。刻診：每日中午開始發(fā)熱,怕風(fēng),夜寐汗出,汗出后熱可退,睡眠時(shí)后背有熱感上沖,偶有咳嗽,近日鼻塞流涕,咽干,胃納欠佳,大便可。舌淡,苔白微膩,脈細(xì)弦。輔助檢查：2018年10月外院查血沉83 mm/h;CRP 19.2 mg/L;副鼻竇CT：蝶竇炎。三大常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、風(fēng)濕5項(xiàng)、衣原體、支原體、感染8項(xiàng)、結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)、痰涂片、痰培養(yǎng)、肥達(dá)試驗(yàn)、外斐試驗(yàn)、血管炎3項(xiàng)、降鈣素原、登革熱RNA檢測、鉤端螺旋體Ig G抗體、心電圖、腹部及泌尿系彩超、胸部CT、全身PETCT掃描未見明顯異常。既往史：體健。診斷：發(fā)熱查因,外感發(fā)熱(外邪留戀證)。處方：小柴胡湯。藥物組成：柴胡30 g,黃芩片30 g,法半夏10 g,大棗30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,西洋參10 g,6劑。每日2劑,水煎,于中午發(fā)熱前開始服藥,少量頻服。

2018年11月6日二診：2018年11月2日服用1劑后,19∶00左右開始熱退,體溫從37.7℃退至正常,服中藥3 d期間未再出現(xiàn)發(fā)熱。中藥服畢,昨日未服中藥,昨日下午2、3時(shí)左右體溫37.4℃,傍晚6、7時(shí)可自行退熱,自覺腰部、腹部有熱氣上沖感,夜寐汗出,少許咳嗽,有痰色白,大便可。舌淡紅邊有齒痕,苔薄黃,脈細(xì)滑。處方：小柴胡湯加煅牡蠣、浙貝母。藥物組成：柴胡30 g,黃芩片30 g,法半夏15 g,大棗30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,西洋參10 g,煅牡蠣20 g(先煎),浙貝母15 g,6劑。每2 d服3劑,水煎,每日分3次溫服。

2018年11月9日三診：現(xiàn)無發(fā)熱,腰部、腹部有熱氣上沖感減輕,夜寐汗出減少,少許咳嗽,有痰色白,大便可。舌淡紅邊有齒痕,苔薄黃,脈細(xì)滑。二診方加蜜紫菀15 g,苦杏仁10 g,3劑。每日1劑,水煎,分3次溫服。

2018年11月13日四診：近日均未發(fā)熱,已無夜間汗出、咳嗽等不適,精神狀態(tài)佳,納眠可,訴平素怕冷。舌淡苔薄黃,脈細(xì)滑。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡15 g,桂枝10 g,法半夏15 g,黃芩片10 g,黨參片20 g,大棗30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,白芍10 g,淫羊藿10 g,蘆根20 g,10劑。每日1劑,水煎,分2次溫服。囑患者避風(fēng)寒,慎起居,適當(dāng)鍛煉身體。

按語：《傷寒雜病論》第96條指出了小柴胡湯證的臨床表現(xiàn)：“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！钡?01條指出：“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。”劉志龍教授認(rèn)為,小柴胡湯證雖以寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔為辨證要點(diǎn),但不可拘泥于此,當(dāng)綜合患者病情進(jìn)行判斷,方可活用此方[1]。

本案患者發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月未退,反復(fù)發(fā)作,且患者中午開始出現(xiàn)發(fā)熱,半夜汗出后熱退,次日中午再次出現(xiàn)發(fā)熱,是典型的小柴胡湯證“休作有時(shí)”的表現(xiàn),同時(shí)也可作為小柴胡湯證“寒熱往來”的延伸,這兩者是少陽病小柴胡湯證特有的發(fā)熱特點(diǎn)。此外,患者還有咽干、胃納欠佳、脈弦細(xì)等小柴胡湯證,方證對應(yīng),投以小柴胡湯而獲效,后雖然發(fā)熱略有反復(fù),仍然以小柴胡湯為主治療。

綜上所述,劉志龍教授運(yùn)用小柴胡湯治療發(fā)熱患者有以下經(jīng)驗(yàn)：柴胡用量偏大,常在15～30 g;湯劑少量頻服,不拘時(shí)間;依據(jù)病情可一日數(shù)劑或數(shù)日一劑服用;判斷為少陽病小柴胡湯證后,以小柴胡湯為主貫穿始終,直至熱退;熱退后常用柴胡桂枝湯調(diào)和氣血,促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。