王松齡治療雷諾病的思路和經驗※

趙景州,李 柱,候園園,王松齡

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南省開封市中醫院,河南 開封475000;3.河南省中醫院,河南 鄭州450000)

雷諾病是血管神經功能紊亂所引起的肢端小血管陣發性痙攣性疾病,又稱肢端動脈痙攣癥[1]。在中醫中屬于“血虛寒厥”范疇,以陣發性四肢遠端對稱性的間歇發白,漸轉為發紺,伴有疼痛、麻木、發涼或感覺遲鈍,繼而潮紅變暖,恢復正常為主要臨床表現,常因寒冷刺激或精神緊張而誘發[2]。現代醫學目前對本病尚無特效療法,近年來中醫藥治療本病取得了較好的療效。

王松齡教授是河南省中醫院主任中醫師,第5、6批全國老中醫專家學術經驗繼承工作及學位指導老師,中醫師承博士生導師,享受國務院政府特殊津貼專家。王松齡教授在臨證過程中,善于從總體調節氣血陰陽,以扶正通痹為總則。現將王松齡教授辨治雷諾病的思路和診療經驗總結如下。

1 病因病機

中醫雖無“雷諾病”之病名,但在古代文獻中早有類似記載,如成無己《傷寒明理論》指出：“傷寒厥者,何以明之?厥者,冷也,甚于四逆也。經曰：‘厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。’厥者,手足逆冷是也,謂陽氣內陷,熱氣逆伏,而手足為之冷也。”指出本病因陰陽不和而發病。王松齡教授認為本病的發生與自身體質、生活環境及飲食等密切相關,其病位主要在脾、腎,病變多累及肢體遠端,正虛衛外不固是寒厥發生的內在基礎,感受外邪是寒厥發生的外在條件。病因多為先天稟賦不足、后天飲食失調、氣血虛弱、體虛受寒、情志不暢等,以脾腎陽虛、氣血失榮、寒邪痹阻經絡、四肢失于溫養為總病機。其病性總屬本虛標實,以氣血不足、脾腎陽虛為本,寒凝、血瘀、氣滯為標。

《素問·舉痛論》云：“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則血不通。”《素問·五臟生成》曰：“臥出而吹之,血凝于膚者為痹。”王松齡教授認為脾胃為后天之本,氣血津液生化之源,人體的肌肉組織、四肢都要依靠氣血的濡養,才能使肌肉豐滿,四肢活動有力。腎為先天之本,腎陰、腎陽是其他臟腑陰陽的根本,為生命活動之根。王松齡教授認為本病多與脾、腎有關,由于脾腎陽虛,陽虛則外寒,陰寒之邪凝滯,四肢失于陽氣之溫煦,故見肢體冷涼蒼白;寒邪客于經脈,閉阻氣血,陽氣不能外達四末,致血瘀脈絡,而致肢體青紫、暗紅、脹痛;病程日久,寒邪郁久化熱,熱聚生毒,熱盛肉腐,引起氣血瘀滯,則終導致肢端發生潰瘍,甚或發生局部壞疽、皮膚發紅腫脹、皮膚破潰等。又因脈管為氣血運行通道,脈管功能正常則營血才能運行于脈道之中,故王松齡教授在固護正氣、溫補脾腎的基礎上,兼顧祛邪通絡,從整體辨治本病,正如《靈樞·本臟》云：“經脈者,可以行氣血而營陰陽,濡筋骨利關節者也。”

2 辨治思路

雷諾病臨床常見的癥狀和體征包括：四肢發涼、麻木、疼痛,膚色蒼白或紫紅,舌質淡暗,苔白,脈沉細澀等。王松齡教授在前人的基礎上結合自己多年的臨床經驗,根據雷諾病的臨床表現,總結出獨具特色的治療理論,善于從總體進行氣血陰陽的調節。根據病因病機及發病時間的長短,從虛實論治,治療以扶正通痹為基本原則,根據臨床表現的不同,分別予以溫補脾腎、散寒通脈、理氣活血,兼顧宣痹通絡。

實證：標實為主者,當根據寒凝、血瘀、氣滯的不同,分別給予散寒、活血、理氣治療,同時配以疏肝健脾。散寒通脈法適用于以外寒侵襲為主者,有明顯的受寒史或久處寒冷之地史,給予當歸四逆湯加味,麻木、疼痛感明顯者,可加水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥。活血通經法適用于以舌質紫暗或有瘀斑、瘀點等血脈瘀滯為主者,常選用血府逐瘀湯加減治療,血瘀嚴重且長時間不緩解者可加劉寄奴、水蛭、路路通等活血溫通之劑。疏肝理氣法適用于因情志郁結而致脈流不暢者,常選用柴胡疏肝散加減,肢端腫脹疼痛明顯者加威靈仙、生薏苡仁、木瓜等。

虛證：本虛為主者,采取溫補脾腎法,同時配合行氣活血。溫補脾腎法適用于脾腎陽虛、陰寒之邪凝滯者,常選用右歸丸和四逆湯加減;膚色青紫較重者加桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品以通血脈。

3 分型論治

由于本病總屬本虛標實錯雜,故王松齡教授認為治療本病時當攻補兼施,補虛不忘實,瀉實不忘虛,從中醫的整體觀出發,審因辨證,分型論治。王松齡教授認為該病是由正氣不足、脾腎陽虛、氣血虛衰、經絡閉阻所致,故以扶正通痹為治療原則,并將該病辨證分為寒凝血脈、氣滯血瘀、脾腎陽虛三型。

3.1 寒凝血脈

辨證要點：四肢發涼怕冷,時而蒼白、潮紅,遇冷后加重呈紫紅或青紫色,得熱則痛緩,伴有手指麻木、僵硬,時有疼痛,舌質淡暗,苔白,脈沉細澀。

治法方藥：散寒通脈,活血通絡。用當歸四逆湯加減。處方：當歸30 g,桂枝15 g,細辛10 g,赤芍20 g,通草10 g,炙甘草10 g,吳茱萸10 g,水蛭10 g,蜈蚣1條,烏梢蛇10 g,桑枝30 g,炮附片10 g(先煎)。

3.2 氣滯血瘀

辨證要點：平素手指膚色無明顯異常,但常于生氣后出現膚色變白,繼而青紫,最后潮紅緩解。不發時以指端發涼為主,常伴有兩脅脹痛,善太息,舌紫暗或有瘀斑,脈沉遲或沉澀。

治法方藥：疏肝理氣,活血通絡。用柴胡疏肝散加減。處方：黃芪20 g,醋柴胡15 g,枳殼10 g,香附10 g,郁金10 g,川楝子10 g,當歸20 g,川芎20 g,醋乳香10 g,醋沒藥10 g,醋延胡索30 g,穿山甲3 g,土鱉蟲10 g。

3.3 脾腎陽虛

辨證要點：四肢發涼,腫脹麻木、疼痛,膚色蒼白或紫紅,畏寒喜暖,脘腹脹滿,神疲倦怠,或大便溏泄,或有五更泄,腰膝酸軟,舌質淡,苔白,脈沉細。

治法方藥：溫補脾腎,散寒化瘀。用右歸丸和四逆湯加減。處方：黑附片10 g(先煎),干姜20 g,熟地黃30 g,黨參片30 g,仙茅30 g,黃芪20 g,丹參30 g,炙甘草10 g,蜈蚣1條,全蝎10 g,山藥30 g,鹿角膠10 g,當歸10 g,肉桂10 g。

4 驗案舉例

患者,女,47歲,2015年4月3日初診。主訴：雙手指受冷后蒼白、麻木、發涼4年。2011年10月出現雙手第3、4指指端后有麻木感,如蟻行,繼而膚色變為白色,遇冷水及寒涼之物隨即發作,遇暖恢復。入冬后雙手第2、3、4指遇冷變為蒼白色,逐漸轉成暗紫色,得溫后為潮紅色,1 d數變。4年來入秋冬后病情加重,手指麻木發涼,全部為暗紫色,入夏后癥狀減輕。2013年3月經某三甲醫院診斷為雷諾病,一直堅持用激素藥物治療(具體藥物及服用劑量不詳),病情仍未見明顯緩解。刻下癥：手指皮膚出現對稱性蒼白、發麻、疼痛,并呈間歇性改變,鼻尖、面頰偶有蒼白、發麻,遇冷水及寒涼之物隨即發作,3 min左右開始緩解,氣短懶言,神疲乏力,偶有腰膝酸軟,月經量少,色暗,寐可,納差,大便干,舌體胖大,邊有齒痕,舌質淡,苔薄白,脈細弱。既往史：否認有皮膚病傳染病史,否認紅斑狼瘡、類風濕病、風濕性關節炎病史,無藥物及食物過敏史。病機：脾腎陽虛,寒邪內侵,脈絡瘀阻。西醫診斷：雷諾病。中醫診斷：血虛寒厥。證型：脾腎陽虛,脈絡瘀阻;治宜溫補脾腎,散寒化瘀。方藥：右歸丸和四逆湯加減。處方：黑附片10 g(先煎),熟地黃30 g,黨參片30 g,仙茅30 g,黃芪20 g,丹參30 g,干姜20 g,炙甘草10 g,蜈蚣1條,全蝎10 g,山藥30 g,鹿角膠10 g(烊化),當歸10 g,肉桂10 g。水煎,每劑為200 mL,分2次溫服,每日1劑,連服7 d。

4月10日二診：服藥后麻木、疼痛減輕,手指遇冷后仍發紺,色澤變淺,舌質淡,苔薄白,脈細弱。繼服上方14劑。

4月24日三診：除左手第3指遇冷后有輕度蒼白發紺外,其余手指均恢復正常,精神好轉。患者病情穩定,停服湯劑,制作為水丸藥。方藥：黑附片90 g(先煎),熟地黃180 g,黨參片180 g,仙茅180 g,黃芪150 g,丹參180 g,炙甘草90 g,蜈蚣10條,全蝎90 g,山藥180 g,鹿角膠150 g(烊化),當歸120 g,肉桂90 g。用法：6 g/次,3次/d。必要時加服中藥湯劑,以鞏固療效,直到病情穩定后,改為丸藥長期服用,以減少復發。隨訪半年患者病情好轉穩定。