馬丙祥教授運用“活血熄風法”治療兒童抽動障礙

吳秋艷 ，馬丙祥，史文麗 ，崔潔瓊

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

兒童抽動障礙是以多種運動和(或)發聲抽動為主要表現，并伴有強迫、多動等行為和情緒障礙的疾病[1],發病機制不明。國外報道學齡兒童抽動障礙的患病率為12%～16%[2]，呈逐年增高趨勢。該病多于18歲之前起病，平均發病年齡約為6.4歲[3]。隨著家長對兒童健康的關注，該疾病的治療也越來越受到臨床的重視。目前治療手段多樣，但通常情況下，可以根據患兒的不同病情選擇不同的治療方法。西醫的治療手段多采用藥物治療和心理行為治療聯合應用，并突出治療的個體化。古代文獻雖無“抽動障礙”之病名記載，但據其臨床表現, 后人多將其歸于“肝風”“瞀瘛”“慢驚風”“痙病”等范疇。馬丙祥教授除了善用平肝熄風、健脾化痰外，必用活血化瘀、通絡熄風之品以治之，可取得良好的臨床療效。茲介紹如下。

1 明確病因病機

《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《金匱翼·顫振》云顫振“乃肝之病，風之象”，《醫學衷中參西錄》言：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風也”，《小兒藥證直訣·肝有風甚》指出:“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連剳也”。中醫雖然沒有本病相應的病名，但是通過追溯古代文獻，結合本病發病特點，抽搐動搖的疾患多辨為肝風，認為與肝的關系最為密切，肝風內動為本病的基本病理特點。而多種病理因素和機制均可使肝木失和，進而動風，如肝氣不疏，郁勃化風；肝火熾盛，木火生風；土虛木橫，內動肝風；痰濕壅盛，痰引肝風；肝失所養，血虛生風；瘀血內蓄，肝木上擾。

所謂“惡血必歸于肝”，“惡血”即“瘀血”，可見瘀血與肝關系密切，“瘀血”是導致抽動障礙的一個重要病理因素。無論是肝郁生風、熱極生風、陰虛生風,還是血虛生風,根本病機均離不開“瘀血”,其根本過程是在肝氣郁滯、火熱熾盛、陰液虧虛、氣血不足的基礎上導致氣血逆亂,運行不暢,瘀血內生,從而使得筋脈失養,拘攣不利,最終引起風氣內動。由此而言,肝風病因病機的本質在于瘀血的形成。

葉天士云：“血液傷極, 內風掀津”，肝藏血，體陰而用陽，陰血不足，陰不制陽，筋脈失養，以致肝風內動，出現點頭、搖頭、伸頸、眨眼、皺鼻、搖臂、擺手、握拳等癥；瘀血為病，則內擾五臟六腑，外竄筋脈皮肉，四肢百骸，無處不到，故抽動癥可見多部位抽動。

2 活血熄風法

由于瘀血生風與肝郁生風、熱極生風、陰虛生風和血虛生風等關系密切, 其病機既可相兼并存，又可相互轉化。因此，在治療肝風證時, 合理的運用“活血熄風法”，可大大加強其治療作用, 提高其治療效果。

漢代以前關于“活血熄風法”的記載較少。孫思邈在《備急千金要方》 中說:“三石澤蘭丸治虛風內動，用以通血脈，熄肝風”。此后，用活血化瘀法治療內風證受到歷代醫家的重視 ,如南宋·陳自明在《婦人良方》中云：“醫風先醫血，血行風自滅是也”，明代孫一奎在《赤水玄珠全集·中風門》中曰:“治風之法,初得病即當順氣，及日久即當活血，此萬古不易之理”，清代張錫純在長期臨床實踐的基礎上提出“血活風自去”的理念。

其中“治風先治血，血行風自滅”流傳甚廣，所謂血行，不僅僅指血液暢行，而是指針對病因，采取虛則補之，實則瀉之，熱則清之的原則，使血液恢復正常的生理功能后，能順利地輸布于全身四肢百骸、以濡養筋脈諸竅，從而達到不治風而風自熄的目的。歷代醫家在此基礎上進一步挖掘此話內部深意，使之成為治療多種風證的治療大法。內風的產生，盡管病因各異，但因血液受病，均不同程度地出現了血液運行不暢之病理變化。因而治療之時，消除各種病因，以使血病得愈，就是使血行流暢，風病便能不治而愈。

馬丙祥教授認為本病本虛標實，臟腑功能失調為本，風火痰瘀為標，風火痰瘀有著密不可分地關系，因此，“但見一癥便是，不必悉具”，無論哪種證型，在治療上均可加用活血化瘀藥，使血脈通利，血行風滅，抽動乃止。兒童抽動障礙反復發作時，單從平肝、熄風論治，難以達到治療的目的，如若加入活血化瘀之品，既可血活氣行，濡養肝體，達到“止動”的目的，又可加快恢復，縮短療程，減少反復。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在肺失宣肅、脾虛肝亢、肺熱肝亢三類證型的臨床治療過程中，適量加入活血化瘀之品，均可起到疏通血脈、風消動止的作用，如因外感風邪引起的抽動多選用防風、川芎以祛風養血；因脾虛肝亢引起的抽動多采用丹參、當歸以活血養血、通利血脈；因痰熱互結引起的抽動多選擇川芎、赤芍以清熱活血。

3 病案舉例

陶某某，男，12歲,2019年1月15日初診。主訴：眨眼、聳肩、喉中發聲1年余。現病史：1年前出現眨眼、聳肩、喉中發聲，后至周口某醫院檢查腦電圖、頭顱MRI均無異常，診斷為“抽動障礙”，予安神丸、可樂定貼、多種維生素等治療，療效欠佳，后反復發作，遂來我院求診。刻下癥見：患兒眨眼明顯，偶爾聳肩、喉中發聲，鼻塞流涕，注意力不集中，多動，脾氣急躁，納差，眠可，二便調。中醫望聞切診：表情自然，面色萎黃，精神可，形體消瘦，動靜姿態，語聲清，無異常氣味，舌質淡，苔白，脈浮緩。馬丙祥教授仔細詢問病史主癥，結合舌質淡，苔白，脈浮緩的舌脈特點，中醫診斷：肝風證。辨證：脾虛肝亢，風邪外感。西醫診斷：抽動障礙。治法予以健脾疏肝，兼顧養血祛風通絡。給予自擬方疏肝理脾方加減。處方：柴胡10 g，炒白芍30 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，木賊10 g，白蒺藜20 g，茯苓30 g，炒蒼術10 g，防風10 g，川芎10 g，炒當歸10 g，丹參20 g，蟬蛻10 g，全蝎6 g，葛根18 g和天麻10 g。7劑，水煎服，1日1劑，分3次，每次100 mL。并囑家長為患兒提供輕松愉悅的家庭環境；監督患兒減少接觸零食、電視、手機、電腦；適當鍛煉，培養興趣愛好，轉移注意力。

二診：2019年1月22日，患者抽動較前減輕，脾氣急躁，納差，眠不安。原方去蒼術、防風加神曲10 g,珍珠母9 g以甘溫健脾、鎮驚安神，再予14劑。

三診：2019年2月12日，患兒抽動癥狀基本控制，考慮本病易反復，再予14劑鞏固治療，后隨訪未再有復發。

按語:該患兒平素脾氣急躁，伴眨眼、聳肩、喉中發聲抽動癥狀，舌質淡，苔白，脈浮緩。本病外責之于外邪侵襲，以風邪為主，內責之于脾虛肝旺，土虛木乘。小兒感受外邪，風為百病之長，外風以引動內風。患兒平素情緒不暢，加之食欲不佳，氣機失調，脾失健運，局部脈絡血行不暢，故見局部定位反復抽動。故予疏肝健脾、活血養血通絡。予自擬方疏肝健脾方加減，方藥以四逆散平調肝脾。天麻通血脈開竅;防風、蟬蛻、全蝎通絡熄風；川芎、當歸、丹參活血養血，化瘀通絡，且川芎上行，有引經藥之意；聳肩予葛根升清解肌；喉中發聲予茯苓、蒼術健脾燥濕，減輕抽動；眨眼予木賊、白蒺藜首診即效。二診、三診鞏固療效，減少復發。首診見效，二診、三診加神曲健脾和胃，改善脾胃運化功能，珍珠母鎮驚安神、平肝潛陽。鞏固療效，減少復發。本案治療兼顧肺脾肝各臟，考慮風、痰、瘀各邪，祛邪的同時兼顧調理體質，療效確切。

4 結語

兒童抽動障礙是目前發病率逐年上升的兒童常見病之一，該病療程長，極易復發。迄今為止，關于兒童抽動障礙的治療尚無突破性進展。馬丙祥教授認為，本病主要表現在肝，由肝血運行失常，肝失所養所致。氣血運行不暢，血滯為瘀，瘀血滯氣，氣機郁結，陰虧血少，筋脈失養，則 “內風”作崇，抽動乃發。且瘀滯不通、氣血虧虛導致病程遷延、反復不愈。瘀血既是病理產物，又是致病因素。治療遵“活血熄風”法，除平肝熄風、健脾祛濕外兼顧調暢氣機、活血養血通絡之品，可取得顯著療效。