燒山火手法治療寒濕型慢性腰肌勞損的臨床觀察

赫書宏，李崖雪，畢秋穎，劉瀟*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500)

慢性腰肌勞損[1-2](Chronic lumbar muscle strain, CLMS)是臨床常見病、多發病，以腰骶部疼痛、功能障礙和植物神經功能紊亂為主要臨床表現，病程長、易復發、遷延難愈[3]。隨著社會經濟的不斷發展,人們生活水平逐步提高,電子科技產品被廣泛使用,其發病率隨之上升[4]，嚴重影響患者的生活質量。消炎止痛為西醫治療的主要方法，雖然能夠在一定程度上緩解疼痛癥狀，起效快, 但副作用較多，且遠期療效不甚理想[5]，具有依賴性，難以從根本上治愈。針灸治療慢性腰肌勞損在很多臨床治療中顯示出獨特優勢[6]。既往有研究顯示，在針灸的基礎上，運用燒山火手法治療寒濕型腰肌勞損具有較好療效，但樣本量小，缺乏更加系統和全面的臨床研究。本研究采用臨床隨機對照試驗的方法對燒山火手法治療寒濕型慢性腰肌勞損的臨床療效進行評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自于2017年3月—2018年12月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸二科門診就診并符合納入標準的寒濕型慢性腰肌勞損患者 200 例，其中男112例，女88例，按隨機數字表編號并放入不透光信封，按1∶1的比例將患者隨機分為治療組(燒山火手法)100例，對照組(西藥封閉法)100例。治療組男55例，女45例；年齡33～70(48. 9±12. 8)歲；病程3～36(5.64±2.32)個月。對照組男57例，女43例；年齡36～68(47. 2±11. 9)歲；病程 2～34(4.69±2.65)個月。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷及辨證分型標準

1.2.1 慢性腰肌勞損診斷標準

依據國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》[7]制定。1)長期慢性腰痛或腰扭傷史，并屢次發作；2)一側或兩側腰骶部酸、隱痛、灼痛，時而減輕，時而加重，經久不愈，勞累、久坐、受涼后加重，休息后減輕；3)骶棘肌輕度壓痛，腰部活動受限，腿部活動一般無明顯障礙。

1.2.2 寒濕證診斷標準

參照文獻[7]，腰部冷痛重著，纏綿難愈，得溫痛減，轉側費力，靜臥不減，陰雨天加重，舌苔白膩，脈沉緩。

1.3 納入標準

1)符合慢性腰肌勞損的診斷標準及寒濕證辨證標準；2)病程超過3個月；3)年齡30～70 歲；4)腰痛VAS評分2～8分；5)治療方法取得患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)腰椎間盤突出癥，腰3橫突綜合征，腰椎滑脫；2)腰部外傷史、脊柱外科手術史者；3)對本研究中西藥成份過敏者；4)合并內臟系統嚴重疾病及精神障礙，腫瘤患者；5)在4周內采用過同類西藥或相似針灸補益手法者；6)懷孕、妊娠期及哺乳期婦女；7)女性患有盆腔炎性疾病而引發腰痛患者；8)男性患有前列腺疾病而引發腰痛患者。

1.5 剔除及脫落病例標準

1)依從性差, 不能積極配合治療者；2)未完成整個治療周期而提前退出者； 3)治療過程中接受其他治療方法者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組

給予該組患者常規針灸基礎上采用燒山火手法。選用安迪牌0.35 mm×40 mm毫針及0.35 mm×75 mm毫針治療。

取穴：主穴：大腸俞、腰陽關、委中、阿是穴；配穴：腰部夾脊穴、腎俞、環跳、次髎、承山、昆侖。其中大腸俞、腰陽關、委中、環跳采用燒山火手法，其余腧穴采用平補平瀉手法。

操作：囑患者俯臥位，針具及局部皮膚使用75%乙醇消毒。腧穴進針采用直刺方法，環跳穴選用0.35 mm×75 mm 毫針進針60 mm，其余腧穴進針30 mm。囑患者放松身心，勻速呼吸。根據針刺穴位深度，由淺至深將其均勻分為天、地、人三部，醫者以左手拇指按揉穴周肌肉,待患者呼氣時緩慢將針刺入腧穴內并體會指下經氣感應。醫者右手拇指向前，示指向后緩慢捻動針體，由淺入深依次由天部、地部、人部每部各捻轉9數，完成后退至淺層，為一度,稱為燒山火補法[8],如此反復操作3～5度，若患者針下無熱感，繼續以上操作，若患者反映針下有脹、熱感時停止操作，在患者呼氣時將針按至深部留針30 min，待患者吸氣時迅速起針。每日1次，10日為1個療程，2個療程后進行療效評定。治療結束后隨訪 1 個月，再次觀察療效評定。

1.6.2 對照組

單純西藥封閉治療,給予醋酸潑尼松龍注射液2 mL和2%普魯卡因5 mL,混合備用。患者取俯臥位, 選取大腸俞、腰陽關、委中、環跳, 常規酒精消毒, 用10 mL注射器，針尖從所選穴位緩慢刺入1.5 cm，推入藥液, 待針刺穴位有酸、脹感并確定回抽無血后，每穴緩慢注入混合液1 mL, 注射完畢后迅速拔出注射器，使用消毒棉球壓迫針眼1 min。每2日注射1次,連續注射10日為1個療程，2個療程后統計療效。

1.7 觀察指標與方法

采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)作為慢性腰肌勞損的臨床療效評價指標。并選取4名不參與治療的醫務人員，分別在治療前、治療后和治療結束后1個月隨訪時進行評價。

1.7.1 視覺模擬評分法(VAS)

采用此種方法對治療前后的疼痛程度進行直觀評價。評分方法中，0分提示無痛，10分提示難以忍受的最高強度疼痛，患者根據自己疼痛程度感受來測評。0～3分：疼痛較輕，休息后可自行緩解，基本不影響日常生活；4～7分：疼痛影響睡眠，可以忍耐；8～10分：疼痛劇烈，無法忍受，難以進行正常生活。分別在治療前、治療后和治療結束后1個月隨訪時對VAS進行評價。

1.7.2 Oswestry腰痛功能障礙指數(ODI)評分表

ODI評分表包括10個問題：疼痛的程度、日常生活自理能力(洗漱、穿脫衣服等活動)、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游，每個問題6個答案選項，分值最低0分(表示無疼痛或功能障礙)，最高5分(表示疼痛無法忍受及功能障礙)，分值越高，疼痛等級越重，功能障礙越明顯。評分最高分為50分，于治療前、治療后和治療結束后1個月隨訪依次填寫。

ODI評分=實際評分/(5×回答的問題數)×100%

1.8 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中軟組織損傷的療效評定標準。痊愈：腰部疼痛癥狀及僵化感基本消失，腰部活動自如，VAS評分減少≥95%；顯效：腰部疼痛癥狀明顯好轉，稍有僵化感，腰部活動基本正常，VAS評分減少≥70%，<95%；有效：腰部疼痛癥狀及僵化感有所減輕，腰部活動及功能狀態改善，疼痛不顯，VAS評分減少≥30%，<70%；無效：腰部疼痛癥狀無改變，VAS評分減少<30%。

VAS評分減少(%)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

1.9 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，差異均有統計學意義(均P<0.05) ， 說明兩種治療方法對于緩解患者的疼痛均有效。在治療后兩組患者組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明對照組在短期內對疼痛的改善優于治療組。在治療結束后1個月兩組患者組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明在遠期療效上治療組效果更佳。結果見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后ODI指數比較

兩組患者治療后ODI明顯降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，說明兩種治療方法均可緩解患者的臨床癥狀。在治療后兩組患者組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明對照組在短時間內效果優于治療組。結果見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組和對照組在治療后總有效率分別為68%和85%，差異有統計學意義(P<0.01)，說明對照組療效優于治療組。結果見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療結束后1個月復發率比較

在治療結束后1個月隨訪時的復發率分別為21%和68%，說明在遠期療效中治療組復發率明顯低于對照組(χ2=55.8，P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組患者治療結束后1個月復發率比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

慢性腰肌勞損屬中醫學“腰痛”“痹癥”范疇，是一種慢性勞損性疾病[10],主要是由于患者腰骶部軟組織長期受累所導致的慢性積累性勞損，表現為代謝產物不斷刺激局部導致無菌性炎癥，日久不愈所致的腰骶部彌漫性疼痛[11]。病機為腰部持久性勞累，導致氣血瘀阻，風寒濕邪侵襲，經脈不通，氣血運行不暢，無以濡養肌肉筋骨，不榮則痛，從而導致腰痛。目前，西醫對于慢性腰肌勞損的治療，僅限于對癥治療，雖取得一定的療效，但也只能緩解其癥狀，由于該病極易反復發作，長期應用西藥治療易產生依賴性和耐藥性，少數患者可產生不良反應，患者難以耐受[12-13]。

針刺為傳統醫學治療手段之一，具有疏通筋脈之功效。腰為腎之府，督脈并于脊里，腎附其兩旁，膀胱經挾脊絡腎，故腰痛與腎和膀胱的關系最為密切，足太陽經、足少陰經和督脈穴為針刺選穴的主要經脈，通過持續的針刺刺激，達到通經活絡和止痛的效果[14]。其中腰夾脊穴、阿是穴、大腸俞對能夠有效疏通腰部氣血；腎俞可滋補肝腎；委中乃四總穴之一，“腰背委中求”，循經遠取委中穴可疏通膀胱經經氣， 對腰背疼痛具有良好的效果；腰陽關疏通督脈，溫里通陽，可祛寒除濕、舒筋活絡[15]；以上腧穴相配合，起到疏通氣血，補腎強腰，散寒通絡的作用，可達到“通則不痛”的效果[16]。改善全身氣血循環，放松肌肉緊張狀態，以恢復腰部功能[17]。

目前臨床上對慢性腰肌勞損的治療方法停留在針灸療法的“通”法上，對疾病治療的認識上具有一定的局限性，注重祛寒通絡以治其標，而忽視患者自身陽氣虛衰，無力鼓動氣血運行，無法達到溫經通脈、濡養筋骨這一機理。本病應在治標的基礎上重視治其本，而燒山火手法較好的運用這一機理，“溫補”與“通絡”并施，以提高患者自身免疫力，減少其復發率為目的，以維持長期治療效果，使其療效得到最大程度的發揮。從整體出發，對人體全身氣血功能狀態進行綜合調理，達到“未病先防和既病防變”的目的。

燒山火為針刺復式補法的一種，廣泛用于各種寒性及虛損性類疾病，《素問·針解》中提及其起源：“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也”，《金針賦》中首次記載其操作方法：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準”。其精髓秉持《難經》：“當補之時，從衛取氣”的思想，《醫學入門》解釋為:“補則從衛取氣，宜輕淺而針，從其衛氣隨之于后，而濟益其虛也。”其效應以針下產生熱感為準[18]。楊繼洲認為：“夫實者， 氣入也……以陽生于外，故入。”說明要從外部引陽入內，將天部所生的陽氣逐層引入地部， 直達病變部位，陽氣自回， 熱感自生，經氣感應，氣血運行通暢，筋脈調和，從而達到熱盈肌腠的目的。燒山火手法在操作過程中可配合呼吸補瀉法中的補法，對于冷痹頑麻、虛寒性疾病顯示出較為突出的治療效果[8]。

本研究發現，通過燒山火手法治療后VAS評分、ODI指數較治療前均明顯下降，在治療結束后1個月隨訪時，治療組的復發率明顯低于對照組(P<0.05)，說明燒山火復手法能有效改善患者的腰腿部疼痛狀態，且在遠期療效和減少復發率方面具有一定的優勢，提高了臨床操作的可行性，在某種程度上降低患者痛苦，更容易被接受。由于本研究受一定時間和條件的制約，樣本量小，隨訪時間較短，今后可進一步開展多中心、大樣本、長隨訪的隨機對照研究，為證實其有效性提供更精確、可靠的數據支持。