子宮內膜異位癥合并不孕腹腔鏡術后中醫干預方案的探討

王英，潘麗貞，陳弦

(福建中醫藥大學附屬南平人民醫院，福建 南平 353000)

子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMT),簡稱內異癥。目前內異癥合并不孕宮腹腔鏡術后的治療方案需要根據患者年齡、病情程度及不孕年限等綜合評估，對于Ⅰ～Ⅱ期輕度的EFI評分高的患者多主張期待療法[1]。近年來研究發現[2]，采用中藥口服結合灌腸可提高內異癥患者的生育率，但采用中醫干預的方案及時機不盡相同，筆者對輕度內異癥合并不孕腹腔鏡術后在月經周期的不同時間窗采用中藥內服結合保留灌腸進行干預,現總結分析如下。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年6月福建中醫藥大學附屬南平人民醫院符合納入標準的內異癥性不孕癥患者90例，按隨機數字表分為A組、B組和C組3組，各30例。年齡分別為A組(27.10±2.35)歲，B組(27.40±2.66)歲，C組(26.97±2.59)歲；A組原發性不孕14例、繼發性不孕16例，B組原發性不孕17例、繼發性不孕13例，C組原發性不孕16例、繼發性不孕14例；不孕病程分別為A組(1.93±0.83)年，B組(1.90±0.71)年，C組(1.73±0.79)年；內異癥期別：A組Ⅰ期16例、Ⅱ期14例，B組Ⅰ期14例、Ⅱ期16例，C組Ⅰ期13例、Ⅱ期17例。3組患者年齡、不孕類型及年限和內異癥期別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 腎虛痰瘀證診斷標準

參照國家中醫藥管理局醫政司頒布的子宮內膜異位癥診療方案[3]。1)主癥：①經行小腹刺痛或脹痛或墜痛；②婚久不孕；③帶下量多；④腰膝酸軟。2)次癥：①經色暗紅或淡黯，或夾塊，或夾黏液；②月經量少或錯后或經期延長；③頭暈耳鳴；④夜尿頻多；⑤性欲減退；⑥口膩或納呆；⑦大便溏而不爽。舌脈：舌質淡黯，或有瘀斑，瘀點，苔白膩；脈細弦或弦澀。主癥必備，次癥具備2項以上，參考舌象、脈象即可作出證候診斷。

1.3 納入標準

1)符合不孕癥的診斷標準；2)符合內異癥腹腔鏡診斷標準[1]，ASRM分期，評分為1～15分；3)術后雙側輸卵管通暢；4)EFI評分≥5分；5)年齡≥20歲,≤40歲；6)月經周期規則者；7)符合腎虛痰瘀證診斷標準；8)同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)年齡>40歲或<20歲者；2)合并有其他不孕因素；3)合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重疾病；4)合并精神疾病等無法合作者；5)近3個月內使用過激素類藥物者。

2 方法

2.1 治療方法

中醫干預方案：口服本院制劑消癥合劑(閩藥制字Z04903017)，藥物組成：三棱、莪術、法半夏、浙貝母、海藻、丹參、枳殼、柴胡、赤芍、黨參、白術、仙鶴草、菟絲子和牛膝等，15 mL，每日3次。本院制劑婦科灌腸液(閩藥制字Z06903038)，藥物組成：紅藤、血竭、赤芍、茯苓、王不留行、元胡和皂刺等，每瓶100 mL，每晚臨睡前保留灌腸。方法：排空大便，將婦科灌腸液放入溫度為40 ℃左右的溫水中浸泡10 min，掛在輸液架或掛衣架上，液面距肛門約30～40 cm，取側臥位，潤滑肛管前端，與輸液器連接，排氣后夾緊輸液管，輕輕插入肛門約10～15 cm，松開開關，調節滴速，每分鐘60～80滴，盡量保留藥液1晚。

A組：宮腹腔鏡術后第7天、次月月經凈后3天開始按照上述治療方案，20天為1個療程，經期停藥；B組：治療開始時間同A組，10天為1個療程；C組：宮腹腔鏡術后第7天、次月月經前第14天開始按照上述治療方案，10天為1個療程。均治療3個療程。

2.2 陰道彩色多普勒超聲檢測

3組均于術后月經復潮第10天采用美國GE(Voluson730)彩超，陰道探頭頻率7.0 MHz，專人操作，觀察子宮、卵巢形態、卵泡發育及子宮內膜厚度。當卵泡直徑≥18 mm時確定子宮內膜分型[4]：A型指三線型，外層、中層強回聲和內層低回聲，宮腔中線回聲明顯；B型指子宮內膜均勻相對高回聲，內膜分層結構不清，兩層內膜間宮腔線模糊，但與肌層分界清晰；C型指內膜均質強回聲，無宮腔中線回聲。測量子宮動脈血流收縮期峰值流速、舒張末期流速，計算血流搏動指數(PI)和阻力指數(RI)，指導同房。連續測量3個月經周期。

2.3 觀察指標

2.3.1 排卵超聲判定

1)原成熟卵泡消失；2)卵泡坍塌，直徑較原成熟卵泡減少5 mm以上；3)出現盆腔積液；4)血體形成；不規則有強回聲光點的囊腫。

周期排卵率[5](%)=本組患者周期排卵數/本組患者總周期數×100%

2.3.2 宮頸黏液評分

按照Insler評分標準[6]：排卵日取宮頸黏液，0～3分為無反應，4～6分為輕微反應，7～9分為中等反應，10～12分為完全性卵巢反應。

2.3.3 妊娠判定

超過月經周期7天以上無月經來潮,測尿妊娠試驗陽性, 停經7周B超顯示宮內孕囊并有胎心博動。

妊娠率(%)=妊娠例數/總例數×100%

2.4 統計學處理

3 結果

3.1 各組排卵日子宮內膜平均厚度、回聲類型、子宮動脈血流情況

各組子宮內膜平均厚度、類型、PI及RI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；子宮內膜平均厚度組間比較除A組與B組差異無統計學意義(P=0.428)外, 其余兩組均有統計學意義(P<0.05)。PI值3組間兩兩比較均有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 各組排卵日子宮內膜厚度、回聲類型及子宮動脈血流情況比較

3.2 各組宮頸黏液評分、周期排卵率及妊娠率比較

隨訪至術后半年，A組及C組均脫落1例。3組宮頸黏液評分、周期排卵率及妊娠率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組宮頸黏液評分、周期排卵率及妊娠率比較

4 討論

內異癥合并不孕屬中醫學“不孕”“痛經”等范疇，由于房室所傷，臟腑氣血功能失調，感受外邪等因素，導致瘀血阻滯胞宮、沖任，無法攝精成孕[7]。筆者臨證發現,內異癥不孕宮腹腔鏡術后的患者多久治不孕，瘀積日久，臟腑功能失常，氣血津液運化失司而致痰濕內生，瘀阻痰結，膠結難化；或久病及腎，或稟賦不足，腎虧精少，沖任胞脈失養，不能攝精成孕，腎虛瘀阻痰凝，虛實夾雜，病程纏綿，故可從“腎、瘀、痰”論治。消癥合劑方中三棱、莪術破血逐瘀消癥、行氣消積止痛為君藥;法半夏、浙貝母、海藻燥濕化痰，軟堅散結為臣;丹參活血調經,赤芍涼血化瘀,枳殼破氣行痰,柴胡疏肝解郁,四藥共奏疏肝理氣、活血化瘀之功；黨參、白術健脾益氣，仙鶴草收斂止血，既可防止活血消癥之品攻伐太過，又可牽制三棱、莪術防其破血太過；菟絲子補腎益精，溫而不燥，補而不滯,以上六者共為佐藥;牛膝活血通經，補肝腎，載藥下行為使。諸藥合用，痰瘀分消，攻補兼施。婦科灌腸液方中紅藤長于活血散瘀、清熱解毒、消癰止痛為君藥;茯苓利水滲濕,血竭祛瘀定痛，共為臣藥;赤芍清熱涼血活血,元胡活血行氣止痛,王不留行活血通絡,三者共為佐藥;皂刺活血消腫通絡，引藥達瘡所，為使藥。諸藥保留灌腸，直達病所，共奏活血通絡、祛濕清熱之功。

內異癥導致不孕的機制復雜，主要有盆腔解剖結構變化、免疫功能異常、卵巢功能影響、子宮內膜容受性下降、遺傳學及基因表達等[8]，其中子宮內膜容受性下降是重要因素之一[9]。子宮內膜容受性(Endometrial receptivity, ER)是指子宮內膜允許胚胎黏附、植入的一種狀態，這一極短的時間被稱為“著床窗口期”或“種植窗”, 多發生在月經周期第20～24日，即排卵后的6～10日[5]。影響ER的主要因素有子宮內膜的厚度及血流、激素及細胞因子、細胞黏附因子、基因組學和黃體支持等[10]。對于hCG日末子宮血流阻力高者，目前多用阿司匹林、萬艾可、雌激素、肝素等來提高子宮內膜容受性[5]。

本研究發現,內異癥合并不孕腹腔鏡術后采用中藥內服結合保留灌腸治療20天的非經期全程干預療法子宮內膜的平均厚度(10.05±0.51)mm，A型子宮內膜占70%，子宮動脈血流PI及RI均降低，周期排卵率85.88%，妊娠率72.41%，明顯優于其他兩種療法。根據Kurjak 等[11]研究發現，子宮動脈血流阻力指數在月經期逐漸增加，增殖期達到最高值，排卵前開始下降，月經周期的第18天降到最低值并保持這種水平。在經凈后中藥內服配合保留灌腸化瘀祛痰補腎，直達病所，驅邪扶正，可降低子宮動脈血流阻力，改善盆腔器官的血流狀況，從而提高子宮內膜容受性及妊娠率。有研究報道[12-13],采用中藥非經期保留灌腸治療3個月經周期可有效改善內異癥患者的臨床癥狀，提高受孕率。并發現中醫藥可以通過改善內膜血流和缺氧狀態、促進內膜胞飲突發育、調節雌孕激素水平以及調節免疫功能等改善子宮內膜容受性[14]。本研究僅對輕度內異癥合并不孕宮腹腔鏡術后的患者進行觀察，對于中重度內異癥合并不孕中醫藥干預的切入時機、療程長短及療效機制還有待進一步深入探討。