鼻咽癌放化療后中醫治療思路與方法

顧亦婷，陳小寧

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210017)

鼻咽部指腭帆平面以上的部分，向前經鼻后孔通鼻腔,在其側壁正對下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口，通中耳鼓室咽鼓管圓枕的后方與咽后壁之間的縱形深窩，稱咽隱窩，是鼻咽癌的好發部位[1]。在鼻咽后上壁的黏膜內有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體,鼻咽癌發生于鼻腔與口咽之間的鼻咽部，在病理上腫瘤呈結節或腫塊狀稱結節腫塊型；呈菜花狀者，血管豐富，易出血，稱菜花型；邊緣隆起，中心凹陷，壞死者，稱潰瘍型；腫瘤向黏膜深部生長，使黏膜增厚或局部黏膜稍隆起，其余結構正常者，稱黏膜下型。鼻咽癌是發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，為耳鼻喉惡性腫瘤之首。種族地域、易感基因、飲酒抽煙、 病毒感染為其常見誘因[2]。鼻咽癌常侵襲鼻腔、耳部、眼部等,表現為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、頭痛和復視，患者常有鼻塞不通，原因不明的一側進行性咽鼓管阻塞癥狀。體格檢查時常可看到咽部反射敏感、頸側淋巴結腫大、外展神經麻痹等。由于多方面的因素，鼻咽癌的發病率與日俱增。中醫學認為，鼻咽癌的根本病機為先天稟賦不足，后天起居失常、飲食失宜等導致正氣虧虛，臟腑功能低下，氣運無力，痰飲水濕不化，氣滯血瘀痰凝，阻結于鼻咽而成癌[3]。常用治療方法有放射治療、化學物質治療、放化療聯合、手術治療和免疫治療，以放化療為主，殘余病灶可手術切除觀其病程發展。本病是因虛而致實,因實而更虛，致虛實夾雜，本虛而標實可分為邪熱犯肺型、肝郁痰凝型、血瘀阻絡型和氣陰兩虛型四型[4]。本文將圍繞陳小寧教授如何治療鼻咽癌放化療后導致的氣陰兩虛證進行闡述。

1 病因病機

陳小寧教授認為，本病屬中醫的氣陰不足。“脾為生化之源，為后天之本” ，氣血精微的生化與輸布在于脾脾虛則運化失司，加之現代放射治療類同于“火熱之邪” 作用于機體導致熱毒過盛，傷津耗氣，影響臟腑的功能，可導致局部黏膜、皮膚、肌肉和神經等組織出現干燥、皸裂、出血及痙攣等癥狀與中醫陰傷類同。目前使用的化療藥物有“順鉑”“卡鉑”“5-氟尿嘧啶”“環磷酰胺”等，一定程度上雖可有效抑制腫瘤細胞[5]，但對人體也有極大的副作用[6]，常見有乏力、食欲下降、畏寒、大便偏稀或偏干和白細胞下降等癥狀，屬中醫氣虛之象。故本病病機關鍵為脾胃失運,氣陰不足，清竅失于濡養。此外,陳小寧教授還認為鼻咽癌放化療后氣陰兩虛因素占較大比重，因此在治療本類疾病時多用扶正祛邪，益氣養陰的藥物。陳小寧教授依據中醫理論及多年的臨床觀察，以健脾益胃，氣陰雙補為法治療鼻咽癌放化療后，取得了顯著的臨床療效。

2 驗案舉隅

2.1 驗案1

姚某某，男，44歲，2017年3月25日初診,有“鼻咽癌放化療術”病史。刻下：左側面頰腫脹，勞累后腰酸，咯痰色黃，皮膚瘙癢，大便正常。體格檢查：左下甲稍大，黏膜淡紅，鼻道干凈，咽部輕紅，黏膜稍干燥，淋巴濾泡少許，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。患者鼻咽癌放化療后導致咽部黏膜干燥，皮膚瘙癢，易勞累腰酸,證屬“氣陰兩虛證”，治療采用益氣養陰原則，方用參苓白術散合四君子湯加減。藥用: 南沙參10 g，天花粉10 g，黃芩10 g，牡丹皮6 g，玄參10 g，白茅根10 g，蘆根30 g，金銀花10 g，桔梗6 g，甘草3 g，生地黃10 g，麥冬10 g，太子參10 g，白花蛇舌草15 g，黃芪10 g，全當歸10 g，浙貝母10 g，百合10 g，石斛10 g，赤芍10 g，川芎10 g，鹽補骨脂10 g，鹽杜仲10 g，地膚子10 g，墨旱蓮10 g和炒白芍10 g。二診：進藥14劑后，藥后證減，諸癥好轉，刻下：精神欠佳。體格檢查：咽部輕紅，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。原方去地膚子、墨旱蓮，加丹參10 g，山藥10 g，仙鶴草10 g，服用28劑后，諸癥已明顯好轉，頭發新生，精神仍欠。檢查見咽部輕紅，仍稍干燥，考慮體內仍氣陰不足，故三診于上述方中加升麻3 g，葛根6 g，兩者皆有升陽生津之效。藥進28劑后，諸癥消失。

2.2 驗案2

王某某，男，63歲，2017年2月22日初診,有“鼻咽癌放化療術”病史。刻下：聲音嘶啞，咽痛、咽干不適，喉部水腫，咳嗽痰多質黏，味覺減退，多飲擇溫，大便偏干。體格檢查：咽部慢性充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。可見該患者氣陰不足，藥用：僵蠶10 g，膽南星10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，玄參10 g，山楂10 g，薏苡仁10 g，射干3 g，桔梗6 g，甘草3 g，皂角刺6 g，白芷6 g和當歸10 g。二診：進藥7劑后，聲嘶好轉，咯痰減少，咽干感減輕。原方基礎上加黃芪10 g，太子參10 g，南沙參10 g。方中黃芪益氣固表，利水消腫；太子參補氣健脾，生津潤肺；南沙參養陰化痰，補氣益胃。三診：仍覺咽干不適，不耐多言。體格檢查：咽部慢性充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。原方去甘草，加六一散10 g，石斛10 g，天花粉10 g，白菊花10 g。六一散中滑石上清水源，下利膀胱水道，除三焦內蘊之熱，使從小便而出，以解暑濕之邪；少佐甘草和其中氣，并可緩和滑石寒之性。二藥相配，共奏清暑利濕之效。石斛益胃生津、滋陰清熱。天花粉清熱消腫、生津止渴。白菊花健脾和胃、清心養肝。四診：進藥14劑后，藥后癥減，今日諸癥平穩。自覺咽部疤痕感，痰多質稠。體格檢查：咽部不充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。間接喉鏡下見：會厭輕紅，稍肥厚，黏膜干燥。參苓白術散加減，補脾益胃。組方：太子參10 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，山藥10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，桔梗6 g，甘草3 g，炙黃芪10 g，玄參10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，金銀花10 g，南沙參10 g，天花粉10 g，百合10 g和烏梅6 g。其中玄參清熱涼血，滋陰降火；麥冬養陰益胃，《醫學衷中參西錄》言其：“能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽。” 生地黃清熱生津，滋陰養血。金銀花為清熱解毒的良藥，性甘寒氣芳香，甘寒清熱而不傷胃,芳香透達又可祛邪。百合理脾健胃，滋陰清心。烏梅性酸，斂肺止咳，生津止渴。本方健脾和胃，滋陰生津，患者服用21劑后，諸癥明顯減輕，隨訪3月，未再復發。

2.3 驗案3

張某，女，60歲，2017年10月7日初診,鼻咽癌放化療術后，有“鼻咽癌，關節炎”病史。刻下：鼻通氣可，伴有咽干、眼干，大便偏稀，嗜睡，血壓正常。體格檢查：鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部輕紅，黏膜稍干燥，舌質淡紅，苔薄微膩，脈細弦。證屬中醫“氣陰兩虛證”，治法上采用健脾益氣，補陽生津原則。藥用：太子參10 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，山藥10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g，黃芪10 g，玄參10 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁10 g，仙鶴草10 g，淫羊藿10 g和高良姜10 g。本方以健脾化濕為主,益氣補陽為輔，其中炒白扁豆、炒薏苡仁、茯苓等健脾化濕益氣，仙鶴草、淫羊藿和高良姜則益腎補陽、祛寒補虛。藥進7劑后，二診：患者述胃脹不適，偶有灼熱感及反酸，伴眼脹畏寒，足部作痛，自覺乏力，稍有嗜睡。體格檢查：鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部不充血，黏膜淡紅，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。血常規提示：白細胞偏低。原方基礎上加焦山楂10 g，六神曲10 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，厚樸花6 g，阿膠珠(蛤粉炒阿膠)10 g和木瓜10 g。鑒于患者消化功能欠佳，胃部作脹，有灼熱感，屬“胃陰不足”，加左金丸(黃連、吳茱萸)、厚樸花辛開苦降，主治脘痞吞酸。焦山楂、六神曲助于納后消化，健脾開胃，胸痞腹脹。阿膠用蛤粉炒成珠后，降低了滋膩之性，便于粉碎，也可入湯劑煎煮。同時降低了礙胃的副作用[7]，增強養陰潤肺作用，矯正了其不良氣味。木瓜有舒筋活絡，和胃化濕的功效，以緩解患者足痛不適。三診：諸癥好轉，但仍感胃部燒心感，腳跟作痛，眼脹不適，體虛畏寒[8]。體格檢查：鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部輕紅，黏膜稍干燥，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。復查血常規未見明顯異常。上方去高良姜，加桂枝10 g溫通經脈，助陽化氣；雞內金10 g健胃消食，《滇南本草》中寫道：“寬中健脾，消食磨胃”；《本經逢原》提到雞內金：“治眼目障翳。”白菊花10 g清肝明目；牛膝6 g補肝腎，強筋骨。進藥14劑后，諸癥好轉且平穩，后續方28劑，囑患者逐漸減量服用，現病情穩定。

3 結語

陳小寧教授認為本病為本虛標實之證，氣陰兩虛為本，痰瘀毒互結為標。現階段西醫方面的治療手段以放化療為主，但放射線的電離作用及化學藥物對癌細胞與正常生理組織細胞有靶向選擇性，能夠有效地消滅并抑制腫瘤細胞，但也會引起一系列全身或局部不同程度的不良反應。“頏顙”一詞出自古書《內經》，即“鼻咽腔”。《靈樞·憂恚無言篇》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，聲音之戶也……懸雍垂者，音聲之關也；頏顙者，分氣之所泄也。”正常情況下，多認為是重體力勞動，熬夜，過度的體育鍛煉等，均可使機體的內環境失衡，抵抗力下降，促使癌癥復發或轉移所致[9]。在治療上,西醫多采用放化療方法治療，然如上所述，中醫辨證施治治療惡性腫瘤的實質是要辨清患者全身病證的主次關系，在疾病發展的不同階段，進行重點突出主次兼顧的針對性治療。陳小寧教授立足于中醫理論，指出先天不足或后天失養，導致的脾虛失運，氣陰不足是鼻咽癌放化療后主要病證[10]。主要治療方法為“健脾固胃，氣陰雙補”，上述病例采用中藥治療,方中炒白術、炒白扁豆、茯苓、甘草、桔梗、太子參、山藥、薏苡仁、黃芪(參苓白術散加減)健脾益氣，以南沙參、天花粉、麥冬、百合等養陰生津，全方緊扣“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”(《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》)。中醫治療鼻咽癌放化療后之氣陰兩虛證有其獨特的優勢，臨證之時，陳教授敢于辨證論治，治標顧本，推陳出新，諸法并進，可得收桴鼓之效。