邱桂榮從肝論治膽堿能性蕁麻疹臨證經驗

劉明強1 杜曉燕 邱桂榮2

1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

膽堿能性蕁麻疹是非物理性誘導發病的，由于皮膚受運動、情緒激動、食辛辣食物后的產熱刺激出現2～3 mm風團，伴瘙癢不適，并往往發于頭面部[1]。本病好發于青年患者，現代生活壓力越來越大，青年人在高壓力的生活環境下容易出現情緒不穩定，受刺激后容易激動。西醫認為其病理過程可能是當情緒等因素刺激熱調節中樞和副交感神經時，神經突觸異常釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿與肥大細胞結合，從而導致肥大細胞脫顆粒釋放組胺，引起毛細血管通透性增加，從而在皮膚表面產生風團，并感瘙癢不適[2]。目前對于膽堿能性蕁麻疹的西醫治療首選第二代非鎮靜抗組胺藥[3]，用藥時患者的癥狀好轉，但停藥后癥狀容易復發。

1 病因病機

蕁麻疹在中醫學中屬于“癮疹”“風疙瘩”或“風疹塊”范疇，《素問》云：“風邪客于肌中則肌虛，真氣發散，又被寒搏皮膚，外發腠理，開毫毛，淫氣妄行之則為癢也”。主要分為風寒證、風熱證、胃腸濕熱、毒熱熾盛、氣血虧虛共五型[4]，但膽堿能性蕁麻疹屬于慢性蕁麻疹中特殊的一型，其主要與情志有關，而中醫學認為肝主情志、藏血，喜條達，惡抑郁。肝屬木，主生發，木生風，肝屬風臟，風氣通于肝，肝病可以生風，而癮疹病主要與風邪相關，風性善行數變，風邪郁阻于肌膚則瘙癢不適。患者長期處于較大壓力的狀態下，易肝郁而生熱傷陰，再則現代青年人生活習慣不規律，平時熬夜較多，易傷肝陰，陰虛而生熱，兩者均可導致肝陰虧虛，導致肝陽化風，郁而化熱，化熱傷陰，陰血不足，血虛則風燥，風燥則癢。《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·六節臟象論》云:“肝者，罷極之本，魂之居也”。肝主情志，只有保持心情舒暢、愉快，疏瀉功能才能得以正常。肝主藏血，調節全身血液的分布，汗血同源，運動時出汗也是對血的一種耗傷，運動后出汗較多的同時對血也是消耗，血虛則肝不能得到充足的濡養。當人情緒激動時，肝氣升發太過，陽勝于陰，肝陽化熱傷陰生風，導致血虛風燥，皮膚出現瘙癢不適，患者出現煩熱易燥；肝氣升發太過則易橫逆犯胃，造成脾胃運化、升降功能失常，氣血則不能正常化生，血不能養肝，肝失所養，形成一個惡性循環；同時也造成氣虛無法固護衛表，外風與內風易搏結于皮膚。

2 主方應用

針對膽堿能性蕁麻疹，邱桂榮主任醫師以逍遙散為主方。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方(局方)·卷之九·治婦人諸疾》，由柴胡、當歸、白芍、茯苓、甘草、白術、生姜、薄荷組成，具有疏肝清熱、健脾和營之功效，主要治療肝氣郁結，脾失健運，血不養肝之證。方中柴胡具有疏肝解郁清熱的功效，當歸養血活血，白芍養血柔肝，茯苓、白術健脾利濕，兼加薄荷以清肝郁之熱，煨生姜溫胃和中，顧護胃氣，甘草調和諸藥。諸藥合之共使疏肝清熱，養血柔肝，理氣健脾之用。邱桂榮主任醫師認為膽堿能性蕁麻疹的治療重在疏肝健脾，濡養肝陰，使肝脾二臟生理功能恢復正常。

3 典型病案

患者劉某，男，19歲，學生。2018年12月10日初診，因全身皮膚起風團伴瘙癢3月余就診。患者自訴3月前運動時全身皮膚瘙癢不適，隨后皮膚出現大小2～3 mm左右的風團，搔抓后皮損增加，呈片狀分布，曾至外院就診，予以左西替利嗪片口服，用藥后癥狀未見明顯改善，故患者來我院就診。患者初起全身皮膚無明顯瘙癢不適，隨著房間溫度增加，情緒變化時，全身皮膚出現瘙癢不適，搔抓后出現風團樣改變，待情緒平穩后風團可逐漸自行消退。自訴平時運動時感瘙癢不適，但出汗后癥狀有所緩解，情緒激動時也易發，未感明顯口干口苦，余無不適，納可寐安，小便可，大便正常，舌淡紅，苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦緊。西醫診斷：膽堿能性蕁麻疹，中醫診斷：癮疹病,辨證：肝郁脾虛證，治法：疏肝理脾、解表散寒，予以逍遙散加麻黃湯加減。方藥如下：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參15 g，甘草6 g，黃芩10 g，煨生姜1片，大棗3枚，麻黃6 g，桂枝12 g，白芍20 g，杏仁10 g，浮萍10 g，路路通20 g。共14劑，水煎服，每日一劑，分2次溫服。

二診(2018年12月24日)，患者訴運動時全身皮膚瘙癢感較前好轉，次數較前減少，瘙癢程度較前減小，但情緒激動、運動全身燥熱時仍感瘙癢不適，近日感口干，無口苦，小便可，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方加葛根30 g清熱解肌，14劑，水煎服，每日一劑，分2次溫服。

三診(2019年1月7日)，患者自訴全身癥狀基本好轉，運動后偶有新發風團，偶感瘙癢不適，無口干口苦，納可寐安，小便可，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈浮弦。繼續予以逍遙散加麻黃湯鞏固治療。服用14劑后癥狀基本消退，隨訪2月后未出現復發。

按語：《內經》曰：“邪氣所湊，其氣必虛”，患者學習壓力大，加之熬夜后暗耗肝陰，肝主藏血，則血無所養肝，肝失疏泄，肝郁伐土，脾胃失其健運，氣血生化受到影響，氣虛無法固表，風寒之邪乘虛而入，郁結于肌膚則生風團而感瘙癢不適。患者每于情志激動、運動后癥狀復發加劇，且出汗后瘙癢感好轉，故予以麻黃湯發汗解表，助其發汗，使風邪隨汗而出；之后患者出現口干陽明證候，故加葛根30 g以解肌清熱，生津止渴；最后患者口干癥狀好轉，則繼續服用逍遙散合麻黃湯鞏固治療。逍遙散合麻黃湯可疏肝理脾兼解表發汗，使肝疏泄功能得以正常，且風邪能隨汗而解。

4 小結

肝失疏泄，影響全身氣機運行，克伐脾土，氣血失和，邱桂榮主任醫師以逍遙散調暢氣機，使氣血調和，但考慮逍遙散中無祛風除濕之藥物，常加用路路通以祛濕止癢。依據患者癥狀表現的不同隨證加減，但以調理肝脾為主。若風團色紅，癥狀發作時感全身煩熱，則使用丹梔逍遙散加減；若患者出現口干，陽明經癥候，則使用逍遙散合葛根湯；若出汗后瘙癢癥狀有所緩解者或平時不易出汗者，則解表散寒助其發汗，合麻黃湯加減；若出現平時容易汗出，則合玉屏風散固表止汗。