段海辰辨證分型論治眩暈※

張秀梅,通信作者：張鑫哲

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000；2.北京中醫藥大學,北京100029)

段海辰,教授,主任醫師,全國第5批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其臨床經驗豐富,對眩暈的治療提倡分型辨證論治,認為古人“無虛不作眩”“無風不作眩”“無痰不作眩”之說,對眩暈的病因病機做了很好的概括。其病變涉及腎、肝、脾多個臟腑,治療應詳細查明病因、癥狀,明辨虛實,有針對性的辨證論治。在病程中,各證型間又可以互相兼加或相互轉化,故臨床辨證時要分清虛實標本,段海辰教授治療時采用經方合用治療往往取得良好療效。

1 因痰致眩,祛濕化痰

段海辰教授認為,因“痰”導致的眩暈多由過食肥甘厚味,痰濕內盛,或體胖,或嗜酒過度,損傷脾胃,水濕不運,停聚為痰,痰濕上蒙清竅,致使清陽不升,頭昏目眩,惡心嘔吐,胸悶,頭昏頭重,舌苔白厚,脈弦滑。應用半夏白術天麻湯和清震湯、澤瀉湯加減化痰息風定眩。

患者,男,42歲,2017年4月10日初診。主訴：頭暈反復發作2年,加重半年。患者2年前出現頭暈,無明顯誘因,每次頭暈發作持續5～10min可自行緩解。近2年來癥狀時有發作,頭暈頭重、惡心、脘悶、納呆,多次在西醫院就診,靜脈應用擴張血管、改善循環及活血化瘀藥物,無明顯療效,頭暈發作次數及程度愈加嚴重,素喜肥膩,舌苔白厚,脈弦滑。頸部彩超示：雙側頸動脈粥樣硬化樣改變。顱腦CT示：雙側基底節區腔梗。西醫診斷：椎基底動脈供血不足,腔隙性腦梗死。中醫診斷：眩暈；證屬痰濕中阻,上蒙清竅。治法：燥濕息風化痰。方藥：清震湯、澤瀉湯和半夏白術天麻湯加減。處方：天麻9g,陳皮10g,茯苓15g,清半夏9g,升麻6g,炒白術15g,葛根20g,澤瀉20g,蒼術12g,荷葉15g,丹參15g,甘草片6g。7劑,每日1劑,早晚分服。2017年4月17日二診：患者頭暈減輕,惡心、脘悶、納呆好轉,舌苔白,脈弦滑。繼服20劑,癥狀消失。

按語：段海辰教授根據多年臨床實踐認為,西醫檢查見腦動脈硬化、頸椎病、椎基底動脈供血不足等,動脈粥樣硬化引起后循環缺血致椎基底動脈供血不足,嚴重者可導致大動脈狹窄或閉塞引起的低灌注,是此類患者頭暈的主要原因[1]。患者表現為頭昏沉不清、頭暈、惡心、舌苔白、脈弦滑,段海辰教授采用清震湯、半夏白術天麻湯及澤瀉湯化裁治療該類患者均有效。清震湯(《素問病機氣宜保命集》)由蒼術、荷葉、升麻3味藥組成,其中升麻升散,蒼術燥濕,荷葉氣清香助升清陽,又有疏散瘀熱之功,防痰瘀化熱之弊。3藥合用,清化中焦痰濕,升散清竅蒙蔽。半夏白術天麻湯以半夏、茯苓、橘紅、白術等化痰祛濕,天麻化痰息風,葛根引藥力上行以達頭目。全方合用中化濕濁,上清頭目,達到化痰定眩之效。

2 因風致眩,息風定眩

《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩,皆屬于肝。”肝屬風,體陰用陽,肝失條達,肝郁化火,耗傷肝陰,上擾頭目而發病。此證屬肝陰虛化火,肝風內動,上擾清竅所致。治以平肝潛陽、息風定眩,方用天麻鉤藤飲加減。

患者,女,48歲,2017年10月16日初診。主訴：頭暈間斷發作5年余,再發1周。近5年間斷頭暈發作,1周前因心情不佳頭暈復發,伴耳鳴,心煩,腰酸困,眠差多夢,舌紅苔黃膩,脈弦數。查體：血壓170/110mmHg(1kPa=7.5mmHg)。輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常。既往史：高血壓病史十余年。西醫診斷：高血壓病。中醫診斷：眩暈,證屬陰虛陽亢。方藥：天麻鉤藤飲加減。處方：天麻10g,鉤藤20g(后下),生牡蠣30g(先煎),石決明30g,川牛膝15g,菊花15g,夏枯草30g,枸杞子15g,生地黃20g,炒梔子6g,黃芩片9g,甘草片6g。7劑水煎服。2017年10月23日二診：頭暈好轉,血壓140/90mmHg,效不更方,續用原方7劑,服法同前。2013年10月30日三診：訴無頭暈感,仍時有耳鳴,納可,寐安,二便調,血壓125/80mmHg,續服原方7劑,諸癥悉除。

按語：該患者諸癥因情志抑郁化火動風所致,采用天麻鉤藤飲平肝潛陽,息風定眩。方中加夏枯草、菊花清瀉肝火；加生龍骨、生牡蠣鎮肝息風。段海辰教授在辨證時重視患者的基礎體質,此類患者臨床多見體質盛實,面色通紅,聲高氣粗,西醫檢查常合并血壓升高,除頭暈外,常伴有頭痛頭脹、脈弦緊等癥狀。

3 因虛致眩,補虛培元

《靈樞·口問》指出：“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”指出氣血虧虛、腎精不足均可導致眩暈。久病體虛,后天脾胃損傷,氣血生化不足,或因各種出血導致氣血虧虛,不能上榮于腦,臨床表現為頭暈,勞累后加重,面色萎黃,乏力懶言,心悸心慌,舌淡苔白,脈細無力,采用生脈飲合歸脾湯加減。藥用：黃芪、白術、太子參、麥冬、五味子、桂枝、生白芍、防風、丹參、遠志、百合、黃精、龍眼肉、生牡蠣、仙鶴草、炙甘草。腎藏精,主骨生髓,通腦,腦為髓海,年老腎虧,或房勞過度,或體弱久病均可導致腎精不足,髓海空虛,腦失所養發為眩暈。臨床表現為眩暈日久、腰酸膝軟、多夢健忘、舌紅苔少、脈細數等。用杞菊地黃丸加減滋陰填腎、息風定眩。

患者,女,58歲,2013年4月17日初診。主訴：頭暈不適2年余。患者2年前因小腦梗死出現頭暈,視物旋轉,不敢睜眼,經治療頭暈有所減輕,后仍時有發作。近期又出現頭暈耳鳴,雙目干澀,視物昏花,心煩,夜眠不安。舌質紅,苔薄黃,脈弦細數。體格檢查：血壓155/90mmHg。慢性病容,形體瘦弱,聽力減退。閉目直立試驗(+),跟膝脛試驗(+)。頭顱MRI提示：小腦梗死,雙側基底節區多發腔梗；雙側側腦室旁、放射冠白質脫髓鞘。西醫診斷：小腦梗死；高血壓病。中醫診斷：眩暈,證屬肝腎陰虛證。治法：補肝益腎,息風定眩。方藥：杞菊地黃丸加減。處方：生熟地各15g,牡丹皮15g,茯苓15g,女貞子15g,天麻10g,山茱萸10g,菊花12g,山藥20g,赤白芍各15g,枳殼10g,澤瀉15g,枸杞子12g,墨旱蓮30g,炙甘草3g。20劑水煎服。2017年5月7日二診：患者服上方后精神明顯好轉,頭暈耳鳴,雙目干澀,心煩、盜汗較前減輕,能入眠但多夢,原方加生龍牡各30g,繼服15劑。2017年5月22日三診：患者訴頭暈明顯好轉,偶發耳鳴,夜寐少夢,口舌潤,未再盜汗,大便正常,繼服上方15劑,諸癥消失。

按語：患者系老年女性,肝腎陰虛,陰不制陽而陽亢化風,腦髓失養致頭暈,視物模糊；又因腎水不能上濟心火,而見心煩、夜眠不安及盜汗諸癥。方中熟地黃補腎養血,益陰填精；澤瀉宣泄腎濁；山萸肉溫補肝腎,固澀精氣；墨旱蓮、生地黃、牡丹皮涼血活血,清肝瀉火；山藥健脾補肺,澀精；茯苓淡滲脾濕；天麻、菊花平肝息風；白芍養血柔肝斂陰；女貞子、枸杞子滋陰補肝明目；赤芍活血通絡；枳殼疏肝行氣。諸藥合用,補中有瀉,寓瀉于補,三陰并治而功專于肝腎,使腦髓得以滋養,內風得以平息,氣機得以條達,神明自清,使臟腑諸竅發揮正常作用。