團體改良限制-誘導運動療法對腦卒中后上肢功能障礙的療效研究

何愛群，黎景波，聶天翠，應其興，劉娜，王瑜

有研究顯示，55%～75% 的腦卒中偏癱患者遺留上肢功能障礙[1]。腦卒中后常見的上肢功能障礙包括癱瘓、喪失隨意運動、異常肌張力和/或軀體感覺的改變[2]。進入慢性期后超過60%的患者仍然持續存在上肢功能障礙，尤其是手功能障礙[3]。大約50%的腦卒中后手功能障礙的患者在日常生活活動(Activities of Daily Living，ADL)中僅能部分獨立[4]，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。上肢功能的改變影響患者參與日常生活活動、工作及娛樂休閑活動的能力[5]。恢復上肢的使用功能是腦卒中康復的主要目標。探索利于腦卒中后偏癱上肢功能恢復的治療策略十分重要。

改良限制-誘導運動療法(modified Constraint-Induced Movement Therapy, mCIMT)是基于限制-誘導運動療法(Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT)的一種改良方案，近年來已被臨床證實能夠有效促進偏癱上肢功能恢復[6-8]。團體治療相對傳統的一對一治療能夠提供患者新的學習技能的方式并在一定程度上提高治療師的工作效率。本研究探索應用mCIMT方案開展團體治療，觀察其對腦卒中后上肢運動功能障礙的療效，并進一步探索CIMT的臨床應用新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7～11月在廣東省工傷康復醫院進行康復治療的首發腦卒中單側肢體偏癱患者29例，均符合第四屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準[9]，并經CT或者MRI證實。入選標準：年齡≥18歲；認知功能基本正常，能夠理解言語指令并完成指令；偏癱上肢功能測試(Functional Test of Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong, FTHUE-HK)評分≥3級[10]；偏癱側上肢各關節沒有疼痛影響活動；椅或輪椅端坐位平衡≥II級；上肢肌張力改良Ashworth評分為0～2級[11]；簽署知情同意書。排除疾病不穩定、不能合作以及近3個月接受其他特殊治療者(如有肉毒毒素注射史或曾接受鏡像治療等)。29例患者隨機分為2組，①gmCIMT組14例：男9例，女5例；年齡(45.29±13.19)歲；病程(12.61±13.96)個月；左側、右側偏癱各7例；偏癱側為利手和非利手各7例。②常規組15例：男12例，女3例；年齡(44.00±12.90)歲，病程(10.39±8.97)個月；左側偏癱8例，右側7例；偏癱側為利手7例，非利手8例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 ①gmCIMT組：要求患者參加治療及活動時健側穿戴腕手部限制支具，5h/d，同時進行患手訓練3h/d，每周6d，連續進行4周。患手3h的訓練包括1h的團體mCIMT治療和2h的病房管理ADL活動。訓練方案由作業治療師設計，并在作業治療科進行。團體mCIMT治療按照患者所處的FTHUE-HK功能水平分為：3級組(訓練肌肉的分離活動如肩關節、肘關節的活動，手指抓握和放松)；4級組(進行肩關節，肘關節及手腕的活動訓練，來提升患側手能觸及的活動范圍)；5級組(訓練肩關節、肘關節及手腕的協調并配合手指細微的抓握活動；訓練拇指與其它手指的協調)；6級組(學習及控制手掌的小肌肉)；7級組(針對日常生活和工作中所需的靈敏性和力量來進行訓練)。各級小組的課程包括：基礎運動15min(助動、主動關節活動熱身操+負重/牽伸)、任務導向性活動30min(借助毛巾/瓶子/手功能包等物件進行)、團體合作活動15min，如共同完成桌面清潔活動，如配合不同小組主題完成卡片制作活動等。病房管理ADL活動包括治療師指導下按照生活作息規律使用患手參與ADL活動項目，內容主要包括使用患手開關門、開關燈、取下毛巾洗臉、掀開被子睡覺、疊被子、穿脫衣服、使用餐具進食、使用電視空調遙控等，旨在促進患者使用患手參與活動。配合使用行為技術，患者每天需要在家庭作業登記表上反饋當天完成ADL活動的數量和質量的情況，治療師次日跟蹤和反饋調整。②常規組：在不限制健側的條件下患手每天接受3h的治療，包括1h的團體作業治療和2h的自我管理活動，團體作業治療的設計和實施同gmCIMT組，完成方式為單手完成和(或)雙手協助完成。自我管理活動內容主要為治療師根據患者水平布置的病房延伸訓練，如患側負重、健手帶患手畫圈活動，自我牽伸活動，參與ADL活動等。2組患者除作業治療外均接受相同程度的物理治療，主要針對軀干及下肢的訓練，每天1次，每次60min。每周6d，連續4周。

1.3 評定標準 在治療前和治療4周后由一名經培訓的作業治療師采用盲法對2組患者進行功能評定。

1.3.1 偏癱側上肢運動功能療效判定指標：①Fugl-Meyer上肢功能評定(Fugl-Meyer Assessment -Upper Extremity, FMA-UE)[12]：FMA-UE包括反射活動、肩、肘、腕及手指運動等33個項目，每項評分0～2分，最高分66分，分數越高表示上肢功能越好。②上肢動作研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)[13]：主要是針對上肢遠端的動作功能，能夠全面反映腦卒中上肢及手的功能恢復情況。包括19項項目分為4個子測驗：抓、握、捏及粗大運動。每個子測驗的項目評分為0～3分，3分代表正常表現，最高分57分。分數越高表示上肢功能越好。

1.3.2 偏癱側上肢活動功能療效判定指標：①FTHUE-HK[10]：主要通過功能性活動將腦卒中患者的偏癱上肢功能分成7個級別，1級代表完全不能主動活動，7級能在規定的3min時間內完成使用鑰匙開鎖和使用筷子(利手)或者操作夾子(非利手)，級別越高功能越好。②運動活動日記(motor activity log, MAL)[14]：用于評定患者在日常生活中使用偏癱上肢的數量(amount of use, AOU)與運動質量(quality of movement, QOM)，包括30項日常活動，每項評分0～5分，0分表示沒有使用，5分表示患手使用跟腦卒中前一樣的頻率和質量。項目總分除以項目總數獲得總平均分。平均分接近5分表示更好的動作質量和患側上肢和手的更多使用，平均分低于2.5分提示偏癱側肢體習得性廢用。平均分越高表示患手使用數量和質量越好。

表12組患者治療前后FMA-UE、ARAT、MAL-AOU、 MAL-QOM、MBI評分比較

分，

與治療前比較，aP<0.05；與常規組比較，bP<0.05

表22組患者治療前后 FTHUE-HK 級別比較

例

1.3.3 日常生活活動能力水平指標：改良Barthel指數(Modified Barthel Index, MBI)[15]，包括進食、修飾、洗澡、穿衣、二便控制、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯共10項內容，滿分100分，分數越高，生活自理水平越好。

2 結果

治療前，2組患者的FMA-UE、ARAT、FTHUE-HK、MAL-AOU、 MAL-QOM、MBI評分差異無統計學意義。治療后，2組患者FMA-UE、ARAT、FTHUE-HK、MAL-AOU、MAL-QOM、MBI評分與治療前比均有顯著提高(均P<0.05)，治療后2組間比較，gmCIMT組患者的FMA-UE、ARAT、FTHUE-HK、MAL-AOU及MAL-QOM評分的改變比常規組更加顯著(均P<0.05)，MBI評分2組間差異無統計學意義。見表1，2。

3 討論

CIMT是近年來用于腦卒中后上肢功能康復的一種較為流行的治療技術。其核心內容是應用塑形技術、行為技術和限制手段，以增加腦卒中患者偏癱側上肢的使用頻率，提高偏癱側上肢在真實的生活場景中的活動質量，預防或糾正偏癱側上肢的習得性廢用，促進其運動功能的恢復。Peurala等[16]通過系統評價及meta分析顯示CIMT與常規康復治療技術相比，能夠有效地提高腦卒中后偏癱上肢的運動功能并克服習得性廢用，并且誘發腦卒中后大腦皮質的功能重組。然而傳統的CIMT方案需要對健側肢體在90%的清醒時間進行限制，患側肢體在2周的時間內每天完成6h，5d/周共60h的高強度訓練，是一種密集型的訓練方案，需要治療師每天與患者進行較長時間的“一對一”訓練，治療工作效率受到限制，使得CIMT臨床上難以普遍推廣。

為便于臨床實施和推廣，CIMT另一種的實施形式是應用改良CIMT方案(mCIMT)。mCIMT方案的核心是將CIMT短周期、高強度的訓練方案，改良為小強度、長周期的訓練方案。mCIMT與傳統CIMT相比，主要在健肢限制時間、塑形訓練時間、訓練強度上有所不同。然諸多研究并無統一的治療方案，最常用的mCIMT方案是：限制健側6h/d，患側訓練2～3h/d，5d/周，連續2～3周[17]。研究證據顯示，mCIMT在促進中風后上肢功能恢復和上肢使用方面與CIMT具有相同的療效[7]。mCIMT被認為在改善卒中后的上肢功能和促進使用方面優于等量的常規治療，由于臨床治療時間的減少以及對資源的要求減少使得臨床實施較為容易[8]，并可提供患者更多的機會鼓勵其在住院/家庭環境的練習中使用患側上肢[6]。

治療強度的本身是實施mCIMT治療的最大成本。有學者探索應用團體治療的形式開展CIMT，并證明了團體式CIMT對于偏癱肢體功能的積極療效[18]，為CIMT的臨床應用提供了新方向。本研究中，我們創新性探索以團體治療的形式實施改良的CIMT方案，取得了積極的臨床效果。團體改良CIMT治療是指由作業治療師通過篩選把相同水平的患者編排集合在一起按照既定的課程內容(包括限制健側、塑形任務及行為技術)實施mCIMT方案，患者在團體治療中相互學習相互促進，作業治療師負責引導、指導及監督患者完成任務。團體治療的形式既可以保證mCIMT治療的強度，又可提高治療師處理患者的效率并可減少對臨床資源的需求，本研究結果顯示了這一方案的可行性。

本研究結果顯示團體改良CIMT方案不僅是可行的，且能夠最大化地把治療時間集中在改善上肢功能上。我們的創新性方案顯示實驗組的上肢功能改善在3個重要的領域均有提高：在ADL中使用患側上肢的能力；夠取和抓握物品的能力；以及在治療時間以外的ADL活動中增加了患者上肢的使用。Daniel等[19]的研究結果也得出了相似的結果，他們在香港社區對8名腦卒中后9個月以上的患者進行了4周的團體mCIMT治療，患者每天參加3h的活動，包括30min的牽伸活動、60min的任務導向性活動、30min的茶歇活動，以及50min的任務導向性活動和10min家務活動布置，研究結果顯示患者偏癱上肢的運動功能及功能應用均較治療前改善，且療效延續到治療結束后4周。本研究結果顯示團體mCIMT方案和團體作業治療均能有效改善腦卒中后上肢運動及活動功能，其原因考慮可能與在團體治療環境下進行大量重復的任務導向性活動有關。文獻指出，腦卒中手功能的恢復訓練應在積極環境下進行，被動或不積極的訓練對于促進皮層功能區的功能變化價值不大[20]。團體治療的環境提供了一種積極的環境，根據Bandura[21]的社會學習理論，應用團體治療可以促進態度和信仰的改變，并通過示范、訓練、相互分享和支持、良好的角色塑造和同伴反饋的處理技巧來獲得技巧。通過團體治療還可促進患者間的交流，利用小組的榜樣力量提供動力，推進參與；團體任務完成后的成就感可促進患者更加積極地參與治療并提升患者的自我效能[22]。

團體作業治療的方案、基于mCIMT方案的團體治療以及病房環境的自我管理ADL活動的核心內容是重復性的目標導向和任務導向的練習。患者在作業治療師的指導下通過在團體治療中以及在病房環境中以正確的運動模式主動參與完成以目標為導向的大量重復的任務導向性活動，能夠影響中樞神經系統的適應性，使神經功能細胞向病灶部位定向遷移，最終形成新的神經網絡，從而促進腦功能的重組。這與Morone等[20]的研究結果一致，通過重復性強化訓練，經過量的積累，可以更好地促進大腦的可塑性及功能重組，可以有效地提高偏癱患者上肢的運動控制能力。張艷明等[23]的研究也表明目標導向式重復性運動訓練可積極促進偏癱上肢運動功能的恢復。Mehdizadeh等[24]的研究也證實了基于任務導向活動的團體作業治療對于改變慢性期卒中患者ADL表現能力及參與滿意度的積極療效。同時本研究結果也支持重復性的練習是(m)CIMT產生療效的因素之一[25]。本研究結果顯示團體mCIMT方案較團體作業治療更能有效改善腦卒中后上肢運動及活動功能，有效克服了偏癱上肢的習得性廢用，考慮與轉移策略包的應用有關。CIMT的構成要素之一是轉移策略包。轉移策略包是指把在臨床機構訓練過的活動應用到患者的日常生活中去，是CIMT的療效決定因素之一[25]。Takebayashi等[25]在5h/d的CIMT治療方案中進行0.5h的轉移策略包訓練，發現患者的功能改善可維持到治療結束后6個月。本研究中gmCIMT組的病房管理ADL活動是應用轉移策略包的一種靈活的形式，內容主要包括使用患手開關門、開關燈、取下毛巾洗臉、掀開被子睡覺、疊被子、使用餐具進食、使用電視空調遙控等。作業治療師把上述活動按照患者在病房的作息活動制成病房管理ADL活動家庭作業表，并指導患者如何正確完成活動，確保患者能夠正確完成相應活動后由照顧者、病區專科護士督促患者按量完成活動并在家庭作業表記錄實際完成的數量和質量。通過轉移策略及行為技術幫助及督促患者在病房真實環境中以正確的方式重復使用患手參與ADL活動，強化患者形成使用患手參與ADL活動的習慣，使從團體治療中獲得的功能進步轉化為日常活動技能，從而提高手的實用性。在本研究結果顯示gmCIMT組患者均較常規治療組在患側上肢的使用數量和質量上有更明顯的提升，MAL-AOU和MAL-QOM平均分均高于2.5分，有效克服了偏癱上肢的習得性廢用[13]。

2組患者在治療后日常生活活動能力均較治療前有所提高，與前人的研究結果一致[24,26]，考慮是與在病房環境中的ADL活動和自我管理活動的直接練習有關；另一方面隨著上肢功能的改善也可減少患者在進行ADL活動時對照顧者的依賴性，促進參與，提高其生活自理能力。但兩組間MBI比較差異無統計學意義，考慮與MBI的“天花板”效應有關。由于本研究中的多數患者是在慢性期，治療前基本上掌握生活自理的技巧或能力，治療后患肢在使用數量和質量的改變主要體現在完成生活自理活動的節能方式、效率以及雙手協調能力方面，這也提示我們在未來的研究中應選擇更有針對性的評估方法。

本研究通過4周的團體mCIMT，結果顯示團體mCIMT能夠有效改善腦卒中患者偏癱上肢的運動功能，提高患側上肢在日常生活的使用數量和運動質量。但本研究仍有一定的局限性，如入選的樣本量低，未觀察其長期療效。筆者將做進一步深入研究。