動態增強核磁共振在早期乳腺癌保乳手術中的應用研究

于芷晗 王亮亮 趙雪峰

隨著乳腺腫瘤治療理念和技術的發展，針對早期乳腺癌的治療模式不斷轉變，其關注重點依然是提高術后生活質量，并更為重視術后乳房的外形效果[1]。將整形外科理念應用于乳腺腫瘤保乳手術，是在手術切緣陰性或前哨淋巴結陰性的基礎上，要求雙側乳房保持對稱、病側乳房外形及輪廓維持正常，且遵循腫瘤手術原則[2]。保乳手術結合整形外科技術可修復腫瘤擴大切除而導致的乳房缺損，使得乳房得意重新塑形，再聯合全乳放療能獲得與全乳切除手術相似的療效[3]。影像學檢查在病變范圍或性質上的正確判斷，對于乳腺腫瘤整形外科在具體術式的選定上至關重要。本研究中的保乳手術以乳腺彩色多普勒或乳腺動態增強核磁共振為導向，判斷前哨淋巴結數目、手術切緣、腫瘤切除最小范圍，簡化相對復雜的整形外科技術，現將回顧性分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年6月至2014年6月，在我院行保乳手術的42例早期乳腺癌患者，所有患者術前均行乳腺多普勒超聲和乳腺動態增強核磁共振檢查，采用巴德針穿刺活檢，病理確診后檢測腫瘤分子標記物表達（包括 ER、PR、C-erbB-2及 BRCA1/2）。 所有患者均為女性，均有保乳手術愿望。病例納入標準：①乳腺癌早期；②≥35歲；③BMI≤25 Kg/m2；④腫瘤直徑≤30 mm；⑤腫瘤距乳頭的距離≤30 mm；⑥腫瘤體積/乳房體積≤25%。病例排除標準：①合并妊娠者；②合并其他惡性腫瘤者；③術區有外傷史或有手術瘢痕者；④新輔助放化療者；⑤多中心乳腺癌患者；⑥活動性結締組織病患者；⑦絕經前ER、PR、C-erbB-2三陰患者；⑧絕經前BRCA1/2突變患者；⑨中晚期乳腺癌患者。

1.2 方法

1.2.1 乳腺多普勒超聲檢查方法

以彩色多普勒（Aplio400，TOSHIBA）淺表探頭掃查乳腺腫物及腋窩淋巴結（圖1A-B），明確乳腺腫物及周圍血流信號后，陽性者測量阻力指數。采取全數字彩色多普勒ALOKA-α 10診斷系統完成操作及圖像分析。

圖1 多普勒超聲及動態增強核磁共振檢查Fig.1 Doppler ultrasonography and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance

1.2.2 乳腺動態增強核磁共振檢查方法

采用SIEMENS 1.5T AVANTO及乳腺相控陣表面線圈進行掃描。所有患者均行雙側乳腺平掃及動態增強掃描，包括雙側乳腺及腋窩淋巴結，其中動態增強共7期掃描。動態增強掃描工作站中，處理MRI時間-信號曲線 （Time-signal intensity curve，TIC）、減影成像技術及腋窩淋巴結成像技術構建。TIC分型：①持續上升型（Ⅰ型）；②上升平臺型（Ⅱ型）；③上升下降型（Ⅲ型，圖1C）。減影成像可清晰顯示腫瘤的大小、腫瘤周圍血管及浸潤程度（圖1D）。腋窩淋巴結成像技術可清楚顯示前哨淋巴結大小及數目（圖1E）。以MRI BI-RADS專用術語進行圖像分析。

1.2.3 乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術方法[4]

以乳腺彩色多普勒或乳腺動態增強核磁共振為導向，設計腫瘤切除最小范圍（圖2A），在乳暈周圍注射示蹤劑數分鐘后（圖2B），尋找前哨淋巴結（圖2C），裁剪前哨淋巴結后送快速病理（圖2D），快速病理顯示前哨淋巴結陰性后，按手術設計切除腫瘤及周圍組織 （圖2E-F），手術切緣送快速病理 （圖2G），快速病理示切緣陰性后，將標本進行標記送常規病理檢查（圖2H）。術區創面止血后，將910 meth補片 （VicrylR，USA）折疊成三角形植入創面 （圖2I），皮內縫合皮膚，術畢。

圖2 早期乳腺癌保乳手術Fig.2 Breast-conserving operation for early breast cancer

1.2.4 病理檢測方法

術前活檢病理行HE染色，及ER、PR、C-erbB-2、BRCA1/2腫瘤分子標記物檢測。術后標本進行腫瘤原發病灶和前哨淋巴結HE染色，并檢測ER、PR、C-erbB-2、Ki-67、Topo IIα 及 BRCA1/2 腫瘤分子標記物表達。

1.2.5 觀察指標

觀察乳腺多普勒超聲和乳腺動態增強核磁共振的形態學準確率和術前評估有效率；觀察乳腺多普勒超聲和乳腺動態增強核磁共振的首次手術切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率，以及前哨淋巴結數目檢出率。

1.2.6 統計學方法

所有數據均用SPSS 18.0軟件進行處理，術前觀察指標的比較采用卡方檢驗，術中、術后觀察指標的比較采用t檢驗，術前影像學測定腫瘤最長徑與術后病理學測定最長徑的相關分析，采用雙側檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩種檢查方法的術前觀察指標

42例早期乳腺癌患者乳腺動態增強核磁共振檢查的形態學準確率和保乳手術的術前評估有效率明顯優于乳腺彩色多普勒檢查結果（P＜0.05）（圖3）。

圖3 兩種檢測方法的形態學準確率和保乳手術的術前評估有效率Fig.3 The morphological accuracy rate and efficiency of preoperative evaluation rate of the two methods

2.2 比較兩種檢查方法的術中、術后觀察指標

乳腺動態增強核磁共振檢查，在首次手術切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率，以及前哨淋巴結數目檢出率等方面，明顯優于乳腺多普勒超聲檢查（P＜0.05）（圖4）。乳腺動態增強核磁共振檢查評估的腫瘤大小，與病理檢測結果的相關系數為0.992，幾乎類同于病理檢測的結果（P＞0.05）。

圖4 兩種檢測方法的首次手術切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率及前哨淋巴結數目檢出率Fig.4 The primary negative margin rate,determine rate of minimally extent and sentinel node dissection rate of the two methods

3 討論

乳腺多普勒超聲和乳腺鉬靶為較常用的乳腺癌影像學檢查方法，但由于國內乳腺癌患者年齡偏低、乳腺組織致密，相比乳腺鉬靶，乳腺多普勒超聲不易遺漏病灶[5]。乳腺動態增強核磁共振比上述兩種方法的敏感性和分辨率更高 （可檢出2 mm大小的乳腺癌），易發現多中心病灶，可清晰顯示病灶周圍的血管、浸潤程度及腋窩淋巴結腫大情況，再結合病灶穿刺活檢，對能否實施保乳手術具有非常重要的指導意義[6]。但由于乳腺動態增強核磁共振檢查價格較貴，檢查時要求禁動約30 min，使得臨床應用受到一定限制。目前的相關應用研究，也只聚焦于早期乳腺癌的術前評估和極少量的預后評估[7]。本研究首次報道以動態增強核磁共振為導向，施行乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術的臨床應用研究。

早期乳腺癌施行乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術的關鍵在于術前明確腫瘤大小和浸潤程度，以判斷腫瘤切除最小范圍。有研究證實，乳腺腫瘤的實際大小遠遠大于乳腺多普勒超聲和乳腺鉬靶所檢測的腫瘤大小，而乳腺核磁共振能更加精準地檢測腫瘤大小和浸潤程度[8]。本研究結果顯示，乳腺動態增強核磁共振檢查的形態學準確率和術前評估有效率明顯優于乳腺彩色多普勒檢查結果；并且，其首次手術切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率，以及前哨淋巴結數目檢出率也明顯優于乳腺多普勒超聲檢查結果。乳腺動態增強核磁共振檢查評估的腫瘤大小與病理檢測的腫瘤大小的相關系數為0.992，說明乳腺動態增強核磁共振檢查的精確程度更高。另有研究證實，關于乳腺浸潤性導管癌，保乳手術的安全手術切緣應設計在距腫瘤邊緣9 mm之外[9]。乳腺動態增強核磁共振的精確診斷能夠保證手術切緣陰性、前哨淋巴結陰性，術中能保留足夠的腺體并避免擴大切除，補片修補后保持乳房美觀的外形。

早期乳腺癌施行乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術的另一關鍵是術后乳房的整形效果，特別要關注放療后期的乳房整形效果[10]。乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術的宗旨是術后早期更加豐滿、彈性感的患側乳房經放療后可與健側乳房基本保持類同。這意味著不僅要遵循腫瘤綜合治療原則，還要遵循早期過度、后期適合的整形外科治療原則，而乳腺動態增強核磁共振檢查在其中具有極為關鍵的作用。

綜上所述，乳腺動態增強核磁共振檢查在保乳手術患者的術前評估上有優勢，其安全性、可行性更佳，是目前較為理想的檢查手段，應在臨床積極推廣。