顱面骨纖維結構不良致視神經管狹窄的手術治療

吳祎煒 歐陽火牛 樊寶華 程志華 郭智霖

骨纖維結構不良（Fibrous Dysplasia，FD）是一種良性骨病，特征性表現為增生的纖維結締組織與結構無序的不成熟骨組織逐漸取代正常骨組織，而引起的一系列結構、功能及外觀異常[1-3]，發病率約為1/10 000～1/4 000。額骨、蝶骨、顴骨、頜骨和篩骨都是骨纖維結構不良常見的受累部位，累及這些區域的FD又被稱為顱面骨纖維結構不良（Craniofacialfibrous dysplasia，CFD）[4-7]，常有眼球凸出、視神經管狹窄、視力障礙等表現。我們回顧分析了本科2012年8月至2017年9月收治的18例患者資料，總結分析其臨床表現、影像學表現、手術方法和結果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共18例，均為接受手術治療的CFD所致的視神經管狹窄患者。男、女各9例，年齡11～48歲（平均23.8歲）。臨床表現為顱面部隆起、凸眼及視力障礙等。所有患者術前、術后1周和隨訪時均接受視力檢查。

1.2 影像學檢查

盡管組織學活檢是目前骨纖維結構不良的診斷金標準，但是影像學檢查對于FD的診斷、評估與治療仍具有十分重要的意義。全部患者術前均接受頭顱三維 CT 檢查（GE，Optima CT520Pro），其中 9 例患者術前接受視神經MR檢查（SIEMENS，MAGNETOM Verio，3.0T），以供導航設計使用。術前CT檢查見顱面受累骨骼局部呈彌漫性膨脹、變形，髓腔密度增高，部分患者呈均勻稍高信號，表現為 “磨玻璃樣”，部分患者信號密度不均，表現為“絲瓜絡樣”。病變累及視神經管或眶上裂，導致明顯狹窄。部分患者增生骨質突入眶內，引起眶容積減小，眼球凸出，視神經受牽拉。

1.3 手術方法

手術采取患側3/4冠切口，切口位于發跡線內3 cm。分離肌皮瓣時，注意保留骨膜完整。分離至顳部時注意避免損傷面神經顳支。分離至眶緣時，注意解剖眶上孔，分離保護眶上孔內血管神經束。如患者額、顳骨受累，則依據FD侵犯范圍切除受累骨質；若額、顳骨未受累，則采用常規額顳骨瓣開顱。暴露額葉后，腦壓板于硬膜外牽開額葉，向內探查尋找視神經管。根據Takumi等[8]的建議，可在術前留置腰池引流管，術中釋放腦脊液以利牽開額葉。同樣，局部小切口切開硬膜釋放腦脊液，也能達到很好的效果。部分患者的眶上壁或眶外側壁受FD侵犯增厚，可采用磨鉆逐步磨除增生組織，暴露眶尖，自外向內逐步減壓視神經管，合并有眶上裂狹窄者也可同時行眶上裂減壓。如患者眶骨未有明顯受累，則可采用硬膜下入路探查視神經，自內向外逐步減壓視神經管。在處理視神經管周圍骨質時，應注意對磨鉆進行沖水降溫，避免熱傳導引起視神經損傷。此外值得注意的是，高速磨鉆相比低速磨鉆實際產熱更少。超聲骨刀對于切除增生的FD組織是一大利器，其穩定性更好，具有自沖水裝置，也不易卷入腦棉，操作更為安全、便捷，在切除視神經管臨近區域的骨質時其優點尤為明顯[9]。視神經管減壓僅行內、上、外三壁減壓，視神經鞘不行切開[10]。若眶壁骨質切除范圍較大，為恢復正常眶容積、預防搏動性凸眼，應一期行眶壁修復，材料可選用自體骨，也可使用鈦網等材料。

1．4 術后隨訪

術后，全部患者均行頭顱三維CT檢查，并門診隨訪4個月至5年（平均30個月）。

2 結果

全部18例患者均接受骨纖維結構不良切除及整復手術，術后病理明確診斷。

12例患者接受視神經管減壓，其中1例患者分兩期手術，先后行右側及左側視神經管減壓，1例患者一期行雙側經鼻蝶視神經管減壓，5例患者雖有視神經管狹窄而無明顯視力障礙，遂行預防性視神經管減壓手術。隨訪結果顯示，12例患者中，3例視力改善，7例保持穩定，2例視力惡化。5例患者存在視神經管狹窄而無明顯視力障礙，僅單純接受切除整復，未接受視神經管減壓手術，術后視力均保持穩定。1例患者無視神經管狹窄，但術前即存在視力障礙，僅單純接受切除整復，未接受視神經管減壓手術，術后視力保持穩定。

1例患者術后出現腦脊液鼻漏，經腰池引流后愈合。本組患者術后均未復發，亦未發生感染、出血、眼運動神經損傷、嗅神經損傷等并發癥（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

FD是一種良性骨病，特征性表現為增生的纖維結締組織與結構無序的不成熟骨組織逐漸取代正常骨組織，而引起的一系列結構、功能及外觀異常[1-3]。FD最早由Lichtenstein[1]于1938年提出，而McCune-Albright綜合征 （McCune-Albright syndrome，MAS）則于更早一年被報道[11-12]。目前研究發現，FD是由于GNAS I基因的突變導致Gs蛋白 （Stimulatory G-protein）的α亞單位異常編碼，導致環磷酸腺苷（Cyclic adenosine monophosphate，cAMP）合成增加，繼而引起前成骨細胞的增殖與分化[13-16]。

FD的發生率約占骨源性疾病的2.5%，良性骨腫瘤的7%，發病率約為1/10 000～1/4 000。依據受累骨的數量多少，FD可分為單骨性（Monostotic FD，MFD）和多骨性（Polyostotic FD，PFD），當 PFD 患者合并有皮膚牛奶咖啡斑以及性早熟等內分泌異常的三聯征時，則劃分為MAS。MAS在女性人群中相對高發，MFD和PFD則無明顯性別傾向。有文獻報道，MFD發病率最高，約為PFD的4倍[14]，但也有部分研究認為PFD更為常見[17-18]。但這些報道中的患者均未全部接受完整的全身骨骼檢查及內分泌檢查，因而其診斷的準確性值得商榷。NIH一項長達25年的觀察研究顯示，MFD并不會轉變為PFD或MAS[19]。

FD最常見的發生部位為股骨、脛骨、顱面部和肋骨[20-23]。文獻報道多達90%的PFD累及顱面區域，前顱底受累的比例更是高達95%以上[24]，而MFD中也有30%的患者發生于顱面區域[25]。在顱面區域，額骨、蝶骨、顴骨、上下頜骨以及篩骨都是常見的受累部位。有研究認為，與四肢軀干骨骼不同，顱面骨骼以骨縫緊密相連，而成骨方式又為骨膜成骨，故而導致了FD的影響范圍并不嚴格局限于單骨，很難精確劃分為MFD或PFD，故將其稱為CFD[4-7]。

絕大多數FD患者于30歲前發病，病程一般進展緩慢，至骨發育成熟后終止。因而在兒童及青少年階段，腫瘤可發生迅速生長，部分患者也可伴發黏液囊腫及動脈瘤樣骨囊腫[26-27]，但成年患者中病程持續進展的也并不鮮見[28-30]。FD的惡變相對比較罕見（＜1%）[31-34]。因此，根據腫瘤的增生狀況可分為3種類型：靜止型（Quiescent）、非侵襲型（Non-aggressive）和侵襲型（Aggressive）。靜止型腫瘤狀況穩定，并不生長；非侵襲型腫瘤增殖緩慢；若腫瘤增生活躍，進展迅速，伴有疼痛、感覺異常或病理性骨折等癥狀，亦或發生惡變、伴有遠處病灶，則歸為侵襲型。

依據不同的受累部位，FD患者可以表現出截然不同的臨床癥狀，從顱面外形異常、凸眼、復視、視力障礙、溢淚，到鼻塞、面癱、耳鳴、聽力障礙、感覺異常以及咬牙合紊亂，都可能出現。顱面外形異常是選擇手術治療的重要原因。但相比于恢復外觀、改善容貌而言，保留和恢復神經功能的意義更為重大。當腫瘤累及前顱底、蝶骨區域，且增生活躍時，往往會造成視神經管狹窄。針對出現視力障礙的患者，視神經管減壓術是保留乃至恢復視力的唯一有效手段。近年來，經鼻內鏡視神經管減壓因其微創性和有效性獲得認可，對于FD引起的視神經管狹，該方法同樣具有良好的效果；而對于腫瘤累及額、顳、蝶骨，需要手術切除或重建的患者，開放手術往往能達到更充分的減壓范圍，直視狀態下的手術安全性也更高。必要時，可將兩種方法結合運用[35-36]。值得重視的是，視神經管狹窄引起視力障礙，可能有多種因素參與其中，包括直接壓迫、視神經牽拉、出血、缺血、回流障礙以及FD相關的囊性改變。本組中1例患者存在患側眼球凸出，未觀察到視神經管明顯狹窄，但患者術前即存在明顯視力障礙，推測可能與視神經過度牽拉有關。2011年的一項meta分析也證實了，并非所有的視神經管狹窄都會最終引起視力障礙[37]。因此，對于僅有視神經管狹窄而無明顯視力障礙的患者，是否采用預防性手術減壓仍存在爭議[36]。血清堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）是提示增生活躍、FD復發或進展高風險的一個重要指標[38]。

手術治療是目前FD治療的主要方法，因其能直接糾正畸形外觀，并有效緩解各種臨床癥狀。藥物治療包括雙磷酸鹽類（如唑來膦酸）及RANKL抗體（如地諾單抗）等。有文獻報道，藥物治療在疼痛控制及抑制病程進展方面有一定效果，但長期療效仍存在爭議[38-41]。放療誘發FD惡變的概率較高，故不推薦使用[42]。目前，文獻中討論最多的問題仍是手術方案的選擇。腫瘤全切是唯一的根治性治療方案，而相對局限的骨面刨削塑形也能達到有效改善外觀的目的，但術后復發率明顯更高[43-46]。因此，手術方案的選擇需要綜合考慮腫瘤增生情況與進展趨勢。

FD患者顱底骨質增生、結構異常，導致蝶骨脊、眶上裂、前床突等解剖標志變形移位，術中辨認結構相當困難。通過導航設計，可在術前明確這些結構的具體位置，測量與周圍參考標志的相對距離。術中通過實時導航指導，結合直視觀察，能更為精確地定位眶上裂、視神經管等關鍵解剖結構，做到有的放矢。FD患者的視神經管壁增厚明顯，借助導航指導，在磨除腫瘤組織的過程中能更好地判斷距離與深度，保護重要血管神經，以避免誤傷[47]。本組9例患者采用神經導航輔助，術后隨訪顯示這些患者的視力均能保持不低于術前的水平，說明神經導航輔助在定位視神經管、確認病變切除范圍時，更為方便準確，能夠有效為手術保駕護航。

綜上所述，對于FD導致的視神經管狹窄、視力障礙，視神經管減壓術能有效終止視力惡化趨勢，并存在改善視力的可能。使用神經導航技術進行術前設計與術中輔助，能有效提高手術效率及安全性，降低視神經損傷、視力障礙風險。在進一步的研究中，我們擬應用術前磁共振彌散張量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）技術評估視神經受壓、牽拉程度與視力障礙、治療預后的相關性，以期為患者治療方案的選擇和療效評估提供更多的參考。