右美托咪定聯合超聲引導下腰骶叢神經阻滯在老年患者髖關節置換術中的應用

李小靜 張震祥 吉曉麗 朱雅斌 孫燦林

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，發病率較高[1]。治療老年髖部骨折除了降低死亡率、恢復功能外，降低圍手術期并發癥也是治療的重點[2]，麻醉方式的選擇具有極其重要的作用。腰叢聯合坐骨神經阻滯對患者呼吸和循環系統影響較小[3]，在髖部骨折手術中應用廣泛。因此，本研究擬探討術前應用右美托咪定與超聲引導下腰骶叢神經阻滯在老年髖關節置換術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法，將2015年6月至2018年6月在我院進行髖部手術的患者80例分為2組：靜脈麻醉組（Ⅰ組），超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合靜脈麻醉組（Ⅱ組），每組40例。

入組標準：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡≥65歲，首次發生骨折且入院時間≤72 h；影像學檢查診斷為股骨轉子間骨折或股骨頸骨折，且未合并其他部位骨折；接受髖關節置換手術；摔傷。

排除標準：年齡＜65歲；腫瘤患者合并病理性骨折；非手術治療患者；術前譫妄、意識混亂，瀕危患者，以及嚴重肝腎損害者。

1.2 方法

患者術前2 h均飲用無渣營養液200 mL；術前30 min，每位患者泵注右美托咪定1 μg/Kg（泵注時間10 min）。入手術室后，開放靜脈補液通路，監測HR、BP、SpO2及 BIS 值。

Ⅰ組患者直接實施喉罩全身麻醉，TCI丙泊酚2.0 μg/mL、舒芬太尼0.4μg/Kg和順式阿曲庫溴銨0.2 mg/Kg誘導后置入LMA喉罩，行機械通氣。

Ⅱ組在超聲引導下行腰骶叢神經阻滯。腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因20 mL。骶叢神經阻滯采用平面外技術注射0.5%羅哌卡因10 mL；確認阻滯成功后，實施無肌松喉罩靜脈鎮靜：TCI丙泊酚2.0 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/Kg，置入LMA喉罩，保留自主呼吸。術中根據心率血壓的變化給予血管活性藥物，維持BP、HR波動范圍在基礎值的20%以內。

兩組患者術畢均給予靜脈自控鎮痛（PCIA）：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊16 mg加生理鹽水稀釋至100 mL；設置為負荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀測指標

比較兩組患者一般狀況、術后48 h的VAS評分，以及術后7 d發生譫妄（POD）的情況[4]。術后48 h的VAS評分指觀察和記錄術后 2 h、6 h、12 h、24 h和48 h時患者靜息狀態下的評分，若VAS＞3分，則給予靜脈注射地佐辛注射液5 mg行補救鎮痛并記錄。譫妄主要依靠以下4點進行確診：①急性發作病程波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識改變。如患者具備①和②的特征，再合并③和④中的任意1條即可確診譫妄。分別于術前、術后24 h、48 h和72 h于非靜脈輸液側靜脈取血，ELISA法批量檢測血清S100-β蛋白、NSE蛋白濃度。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件行統計分析，正態分布的計量資料以（x±s）表示，隨機區組設計的計量資料比較采用單因素方差分析，重復測量設計的計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

Ⅰ組平均年齡（69±13）歲，BMI（23.9±2.9） Kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級分別為10/18/12例，高血壓30例、心律失常9例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病9例；Ⅱ組平均年齡 （69±10） 歲，BMI （23.8±3.0） Kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級分別為9/17/14例，高血壓30例、心律失常8例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病8例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級構成比的比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術前高血壓、心律失常、冠心病和阻塞性通氣功能障礙等疾病比較亦無明顯差異（P＞0.05）。兩組一般資料具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評分比較

Ⅰ組患者術后24 h內需進行鎮痛補救的為8例（20%），Ⅱ組患者為5例（12.5%）。Ⅱ組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h和 36 h的 VAS評分明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）（表 1）。

2.3 兩組患者POD發生情況比較

術后7 d內Ⅱ組發生POD 1例（2.5%），Ⅰ組發生 5 例（12.5%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者血清中S100-β蛋白、NSE蛋白表達

兩組患者術前血清S100-β蛋白、NSE蛋白水平比較無統計學差異 （P＞0.05）。術后24 h、48 h和72 h，與Ⅰ組比較，Ⅱ組S100-β蛋白、NSE蛋白水平均明顯降低（P＜0.05） (表 2）。

表1 兩組患者術后不同時間點VAS評分Table 1 The VAS scores at different time points after operation in the two groups

表2 兩組患者各時間點血清S100-β蛋白、NSE蛋白水平Table 1 The expressions of S100-β and NSE at different time points in the two groups

3 討論

老年患者基礎疾病與合并癥較多，髖部骨折預后較差，應根據對術后并發癥、機體功能狀態和健康相關生活質量的綜合影響進行判斷，并選擇合適的麻醉管理方式[5]。老年患者常伴有脊椎嚴重骨質增生鈣化和彎曲變形，在接受椎管內麻醉時可能會導致患者的血流動力學改變，引起血壓下降和呼吸循環抑制，進而影響患者預后[6]，這限制了椎管內麻醉的使用。神經阻滯對全身血流動力學影響較小，有利于術后快速康復。隨著可視化的發展，超聲引導下神經阻滯技術逐漸成熟且應用日趨廣泛。

研究表明，術前焦慮是影響患者術后恢復及疼痛的危險因素，術后疼痛可以激活交感神經系統，焦慮、抑郁狀態時，患者體內血清素、去甲腎上腺素和多巴胺等神經調節因子水平會發生變化[6]。右美托咪定抑制交感神經系統血壓和心率的升高，產生鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用，可有效緩解患者術前焦慮情緒。喉罩較氣管插管，減輕了對會厭、聲帶和氣管黏膜的刺激，提高了患者術中的舒適度。

應用超聲引導進行神經阻滯，患者術后神經功能損傷、麻醉藥中毒、血腫等的發生率較低，且在術后鎮痛方面更具優勢[7]。局麻藥具有抗炎作用，可減輕局部炎性因子釋放造成的炎性痛；另外，在手術刺激作用于機體前采取阻滯，可預防因手術因素造成的中樞或外周神經敏化，可減少手術創傷后疼痛，并減少鎮痛藥用量[8]。相對完善的鎮痛有利于患者早日進行功能鍛煉，促進關節功能恢復，減輕深靜脈血栓的發生率，降低術后肺腦栓塞的發病機率。

老年患者髖部骨折，術前極可能存在大量的隱性失血，又因術前禁食水，全身麻醉過程中及術后有效血容量不足，導致低血壓，甚至造成大腦低灌注，出現腦組織缺血缺氧，從而導致術后認知功能的改變。研究表明，神經細胞受損后，S100-β蛋白、NSE從受損的神經元大量漏出[9]，通過血腦屏障入血，是術后認知功能障礙發生的重要因素。本研究顯示，術后 24 h、48 h和 72 h，與Ⅰ組比較，Ⅱ組 S100-β蛋白、NSE蛋白水平均明顯降低。說明神經阻滯組的處理措施對腦組織的保護作用較強，可能與減少了術中與術后阿片類藥物的使用及提高術后鎮痛效率有關[10-11]。另外，神經阻滯雖然降低了術后譫妄的發生率，但不能完全防止譫妄的發生，提示譫妄發生的機制較為復雜，今后我們將對此進行深入研究。

綜上所述，超聲引導下腰骶叢神經阻滯麻醉的成功率較高，應用于老年患者髖部手術不僅能滿足手術需要，且術后早期鎮痛效果好，對術后老年患者的認知功能無明顯不良作用，值得臨床推廣應用。