腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肌內(nèi)效貼治療慢性非特異性腰背痛的臨床療效觀察

方征宇，夏楠，吳祖源，柯志鋼，周治忠，黃曉琳

非特異性腰背痛(nonspecific low back pain, NLBP)是全球最常見的公共健康問題之一[1]，也是發(fā)病率較高的一類腰背痛(low back pain,LBP)。臨床上將病程持續(xù)12周以上的LBP稱為慢性NLBP。2015年全球疾病負(fù)擔(dān)報告顯示，頸腰痛已成為全球范圍內(nèi)引起失能的首要原因，相關(guān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)巨大[2]。目前，臨床上治療慢性NLBP的方法較多，包括藥物治療、康復(fù)治療以及認(rèn)知行為療法等[3-4]，需要患者花費大量的時間在醫(yī)院接受治療，而且治療效果差強人意。目前迫切需要開發(fā)以門診治療結(jié)合家庭訓(xùn)練的綜合物理治療方案。近年來，脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練、肌內(nèi)效貼的應(yīng)用日益受到康復(fù)醫(yī)師及治療師的重視，已經(jīng)成為康復(fù)治療的新趨勢之一[5-6]。本研究擬采用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合家庭腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練、肌內(nèi)效貼治療慢性NLBP，在治療前、后進行療效評估，為NLBP的臨床治療提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月～2017年10月在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診接受治療的38例慢性非特異性腰背痛患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀：有腰背、腰骶疼痛，病程12周以上，不伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢的疼痛或者麻木感，沒有間歇性跛行癥狀。體格檢查：雙下肢運動、感覺功能正常，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性；影像學(xué)檢查：X線、CT等檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常；③患者沒有認(rèn)知功能障礙，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦血管疾病、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；臨床上常見的涉及腰背部疼痛疾病：如泌尿系統(tǒng)疾病、婦科疾病等。隨機將患者分成觀察組和對照組各19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)的麥肯基療法、針灸、按摩治療以及腰痛教育等康復(fù)治療。①麥肯基手法：通過對入組患者的體格檢查和力學(xué)測試，逐步進行以俯臥位為基本體位的麥肯基系列手法和逐級力學(xué)升級手法，治療前后檢查癥狀的改善情況，并進行適當(dāng)手法變換。每天1次，每次治療20min。②針灸治療：遁經(jīng)取穴、局部取穴，如針刺腎俞、委中、陽陵泉、昆侖穴、懸鐘。每天1次，每次治療20min。③推拿治療：行理筋整復(fù)手法治療，每天1次，每次治療20min。觀察組患者在接受上述治療同時進行腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療。腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練：屈伸循環(huán)(cat-camel式)，患者跪在墊上緩慢地、勻速從脊柱完全屈曲位到脊柱完全伸展位；腹壁訓(xùn)練(abdominal exercise,curl-up)，患者仰臥位，手置于腰椎下面以維持脊柱的中立位，屈曲一側(cè)下肢的膝關(guān)節(jié)，同時伸展對側(cè)的膝關(guān)節(jié)，將頭和肩部緩慢抬離地面，收縮腹肌可以增強訓(xùn)練效果；側(cè)橋運動，患者首先側(cè)面躺在墊上，然后用肘部先把上身支撐起來，初學(xué)者可以膝蓋作為支撐點。用膝蓋支撐下半身可以減輕腰部的負(fù)荷，增加訓(xùn)練的安全性。熟練后可以用雙足來支撐下半身；背伸肌及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練，患者采用四足跪姿，膝蓋下面墊軟墊，然后做下肢伸展動作，同時抬起對側(cè)前臂，動作中注意保持脊柱處于中立位及其穩(wěn)定。該動作可以訓(xùn)練單側(cè)伸肌，又不給腰部增加額外的負(fù)荷，是一項非常重要的核心力量訓(xùn)練。上述的肌肉等長收縮訓(xùn)練每次維持8s，每次做10個，每天3次，每周7d。肌內(nèi)效貼治療：支持腰部貼扎，患者身體輕度前屈，采用I型貼布將第一腰椎棘突為固定端，用自然拉力向下貼至骶椎處，兩條I型貼布錨定點固定于第12肋與肩胛下線之交點處，用自然拉力沿著腰方肌貼至髂棘處；肌筋膜促進貼扎：I型貼布錨固定于第5腰椎，以自然拉力將余下部分貼至兩側(cè)的髂棘處；I型貼布錨固定在第12胸椎，用自然拉力將余下的貼布貼至兩側(cè)的髂棘處。保持貼布干燥，48h后更換新的肌內(nèi)效貼。上述治療連續(xù)4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) VAS疼痛評分：本研究選用目測類比評分法(visual analogue scale, VAS)來評估患者在治療前、后的疼痛程度。將一條10cm長的直線10等分, 以無痛為0分, 不能夠忍受的劇烈疼痛為10分。在治療前、后分別讓患者指出其疼痛程度在刻度尺上的位置,所對應(yīng)數(shù)值即為VAS評分。腰痛障礙指數(shù)(the Oswestry Disability Index, ODI)[7]：ODI問卷包含：疼痛強度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個問題，每個問題有6個選項，每個問題最高得分為5分。回答全部10個問題，ODI評分值=實際得分/50(最高可能得分)×100%。若有一個問題沒有回答，ODI評分值=實際得分/45(最高可能得分)×100%，患者所得分值越高表示其功能障礙越嚴(yán)重。在治療前、后指導(dǎo)患者填寫ODI問卷表，并計算其得分值。

2 結(jié)果

經(jīng)過4周的治療，2組VAS及ODI評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)；且觀察組患者VAS及ODI評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

治療過程中觀察組患者未出現(xiàn)明顯的肌內(nèi)效貼過敏情況。

表22組患者治療前后VAS及ODI評分比較 分

組別nVAS治療前治療后ODI治療前治療后對照組196.09±0.813.25±0.60a58.12±11.0741.53±9.21a觀察組195.87±0.731.76±0.39ab56.20±9.2620.78±3.52ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

NLBP是涉及下腰部、腰骶部、骶髂、腿部的疼痛病癥。患者多感覺在兩側(cè)腋中線之間，肋緣以下、臀橫紋以上部位的不適、疼痛。NLBP的主要康復(fù)治療目標(biāo)是緩解疼痛，改善患者的軀體功能、恢復(fù)正常活動、維持工作能力以及預(yù)防殘疾等。目前，臨床上針對NLBP的保守治療方法有很多。最新的腰痛物理治療研究顯示，在傳統(tǒng)的被動治療基礎(chǔ)上，圍繞脊柱的核心穩(wěn)定性進行的運動訓(xùn)練能夠有效改善患者NLBP的疼痛癥狀[8]。本研究在門診選取38例慢性NLBP患者，經(jīng)過4周的康復(fù)治療，對照組及觀察組VAS、ODI評分均低于本組治療前評分；而且，觀察組患者VAS、ODI評分明顯低于對照組評分。說明在接受門診康復(fù)治療的同時，指導(dǎo)NLBP患者在家庭進行腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療可以更好地緩解非特異性腰背痛的疼痛癥狀、改善患者功能障礙。

腰椎穩(wěn)定性指在不同負(fù)荷情況下，腰部脊柱維持自身結(jié)構(gòu)、椎體正常對位關(guān)系及其功能的能力。為了使脊柱免受過度負(fù)荷的損傷，脊柱在受力之前就必須保持自身的穩(wěn)定性。1992年，Panjabi教授[9-10]首次提出了“腰椎穩(wěn)定性三維模型系統(tǒng)”，指出維持脊柱的穩(wěn)定需要被動系統(tǒng)、主動系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同作用。主動系統(tǒng)主要指肌肉；被動系統(tǒng)包含椎體、韌帶、小關(guān)節(jié)以及椎間盤等；神經(jīng)系統(tǒng)包括感覺感受器、中樞神經(jīng)的聯(lián)接、皮質(zhì)以及皮質(zhì)下的控制核團等。目前，臨床廣泛采用的許多伸肌訓(xùn)練，在強化肌力的同時也增加了壓應(yīng)力和剪切力，給脊柱帶來較高的不必要的額外負(fù)荷。不同于傳統(tǒng)的腰腹肌力訓(xùn)練，近些年來發(fā)展起來的腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練更加強調(diào)將腰、骨盆以及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)看做一個整體，訓(xùn)練中注重激活深層肌群，提高機體的協(xié)調(diào)性、抗干擾能力及其在各類環(huán)境下的穩(wěn)定性。腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練旨在通過改善主動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，提高脊柱的穩(wěn)定性，緩解腰痛[11-12]。穩(wěn)定性訓(xùn)練注重激活多裂肌、腹橫肌、脊旁、腹部、橫隔以及盆底部的肌肉。本研究首先通過屈伸循環(huán)訓(xùn)練促進脊柱的活動，為后續(xù)的訓(xùn)練減少粘滯阻力和椎間關(guān)節(jié)處的負(fù)荷。研究采用的腹壁訓(xùn)練、側(cè)橋運動、背伸肌及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練可以強化腰腹部肌肉，同時也不會給脊柱增加過度的負(fù)荷。電生理學(xué)研究證明腰方肌是穩(wěn)定脊柱的重要結(jié)構(gòu)[13]。本研究所采用的側(cè)橋運動能夠有效激活、強化腰方肌、腹肌。進一步，我們選用肌內(nèi)效貼期望使治療效果得以鞏固。

加瀨建造醫(yī)生(Kenso Kase)在20世紀(jì)70年代發(fā)明了肌內(nèi)效貼(kinesio taping)。該方法將涂有螺旋形黏膠的透氣彈力膠布貼在機體表面，用于保護肌肉骨骼系統(tǒng)，消腫、止痛、促進運動功能恢復(fù)，是一種無創(chuàng)的治療技術(shù)。與傳統(tǒng)的白貼不同，肌內(nèi)效貼在支撐、穩(wěn)定肌肉與關(guān)節(jié)時并不限制身體的正常活動。本研究使用的支持腰部貼扎、肌筋膜促進貼扎通過增加皮膚與肌肉間的間隙，直接減輕對皮下痛覺感受器的刺激，減輕疼痛程度。同時皮膚皺褶增多，促進皮下組織液循環(huán)和水腫液的吸收，加快機體自身修復(fù)。I型貼布從肌肉的起點向止點貼扎時，肌內(nèi)效貼的自身回縮力和肌肉收縮方向相同，能促進肌肉收縮。當(dāng)貼扎方向相反時，所產(chǎn)生的拉力能促進肌肉伸展、放松肌肉以及預(yù)防攣縮。有彈性的肌內(nèi)效貼通過對皮膚的壓力和拉力刺激皮膚機械感受器，還可以增強關(guān)節(jié)的位置覺和運動覺。本研究在貼扎時綜合考慮肌纖維走向、淋巴回流以及肌筋膜方向等因素，將多條I型貼布組合使用以提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)治療同時接受家庭腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療能更好地緩解腰痛，提高功能，改善患者的生活質(zhì)量。腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療方法安全、簡便、無創(chuàng)、療效明確，在治療慢性非特異性腰背痛方面值得推廣。