老年H型高血壓與心-踝指數、頸動脈內膜中層厚度相關性研究

余其貴，謝 軍，2*，孫媛媛，2，楊琳琳，2，陳 娟，2

（1．安徽醫科大學附屬合肥醫院，安徽 合肥 230000；2．合肥市第二人民醫院全科醫學科，安徽 合肥 230000）

高血壓目前日益成為影響我國健康人群的最主要和最重要的危險因素之一，特別隨著我國人口老齡化及生活方式改變，高血壓發病率呈逐年增高趨勢，研究發現在我國高血壓人群中，約3/4左右的高血壓患者同時伴有血漿同型半胱氨酸水平升高，此類高血壓臨床稱為高同型半胱氨酸高血壓（H型高血壓）[1]。最近多項研究發現血漿同型半胱氨酸增高是臨床心腦血管事件的獨立危險因素，在冠狀動脈硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、腦梗塞、老年性癡呆等心腦血管疾病發生發展中有重要作用，同時也是我國高血壓患者腦血管事件發生的重要獨立危險因素[2-3]。研究證實血管病變特別是血管僵硬度增加是動脈血管性疾病如心腦血管事件發生的病理基礎，而血壓增高是血管疾病發生發展的最重要的危險因素[4].隨著我國老齡化社會不斷進展及老齡人口不斷增多，對老年腦卒中合并H型高血壓的患者動脈血管形態及血管功能評估顯得尤為重要；目前作為評估主動脈血管硬化程度及功能的金標準脈搏波傳導速度指標--心-踝指數（Cardio-ankle vascular index，CAVI）被臨床廣泛應用。同時研究發現在腦卒中發病機制中頸動脈粥樣硬化及不穩定斑塊破裂、脫落是引發缺血性腦卒中最重要的危險因素[5]，動脈血管內膜中層增厚往往是其粥樣硬化的早期病理表現[6]。研究發現同型半胱氨酸水平增高是頸動脈內膜中層增厚獨立危險因素[7]。頸動脈內膜中層厚度（inteima-media thickness，IMT）也常作為全身動脈早期粥樣硬化衡量指標，反應全身動脈粥樣硬化程度。

本研究探討了老年腦卒中合并H型高血壓與心-踝指數、頸動脈中膜厚度之間相關性，評估高同型半胱氨酸對動脈功能及結構的影響，為診斷和治療老年腦卒中合并H型高血壓提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2018年6月在我科就診年齡＞65歲的老年高血壓患者120例作為研究對象，其中，男67例、女53例。據患者同型半胱氨酸水平分為H型高血壓組78例和非H型高血壓組42例。

老年高血壓診斷標準：①原發性老年高血壓病的診斷標準依據2015版《中國高血壓防治指南》：對于年齡》65歲，在未使用降壓藥物的情況下非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（1 mmHg=0.133 kPa）；或者既往有高血壓史，目前正使用降壓藥物血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為老年高血壓。②H型高血壓為原發性高血壓伴有高同型半胱氨酸（Hcy≥10 μmol/L）血癥者；③所有入選老年高血壓患者高血壓病程在2～20年之間。

排除標準：繼發性高血壓，合并嚴重器官疾患者（如肝腎肺腦部疾患），合并嚴重血液系統疾病、冠心病、糖尿病、腫瘤疾患等。本研究獲得患者知情同意并簽字，同時該研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 研究方法

研究方法 所有入選患者入院后均行血漿同型半胱氨酸檢測，并依據血漿Hcy水平將患者分為H型高血壓組78例（Hcy≥10 μmol/L）和非H型高血壓組42例（Hcy＜10 μmol/L）。

入選患者在入院第2天逐步完善下列各項檢驗指標：心-踝指數（CAVI）；頸動脈中層內膜厚度（IMT）、血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/膽固醇（LDL-C）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血糖（GLU）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）。比較兩組上述各檢驗指標之間有無顯著差異，并將老年H型高血壓組患者血漿Hcy水平與CAVI、IMT水平進行相關性分析。

1.2.1 CAVI的測定方法

使用日本福田公司VaSeraTMVS-1000動脈硬化檢測儀，對所有入選老年高血壓患者均進行CAVI測量。讓被檢者放松安靜仰臥于檢測床上，先將測量電極固定于患者左右兩手腕處，后將心音微音測量器放置于胸骨左緣第二肋水平，再將四個箍帶分別固定于兩上臂和兩腳踝上；連接完成后先試測一次，如提示連接正常則可進行正常測量；一般情況下先測量右側肢體，并存儲波形，結束后再對左側肢體進行相同測量并存儲波形，最后由計算機自動計算CAVI數值并給出相應報告，整個測量操作簡單、無創。

1.2.2 IMT測量

選擇使用PHILIPS-IU22型彩色多普勒超聲儀分別測量雙側頸動脈，測定左右兩側頸動脈分叉近1 cm處IMT厚度，并計算兩側平均值。判斷標準為：正常范圍IMT＜1.0 mm；1.0 mm＜IMT＜1.2 mm為內膜增厚，IMT＞1.2 mm為動脈粥樣硬化斑塊。

1.2.3 肝腎功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸和尿酸測定

用促凝采血管采集受檢者清晨空腹靜脈血2 ml，分離血清后測定：血糖測定使用己糖激酶法、TC采用膽固醇氧化酶法、LDL采用直接測定法、肌酐（CR）采用HMMPS法、尿酸（UA）、谷丙轉氨酶（ALT）使用大生化速率法；Hcy采用顆粒增強免疫透射比濁法檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組老年高血壓患者在性別、年齡、平均動脈壓等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與非H型高血壓組患者相比，老年H型高血壓組患者血漿Hcy水平顯著增高，差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者其他各項觀察指標比較

老年H型高血壓組患者CAVI和IMT與對照組之間有明顯差異，而兩組患者ALT、CR、GLU、TC、LDL及UA值之間無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 病例組血漿Hcy與CAVI、IMT之間的相關性分析

采用P e a r s o n相關分析探索病例組血漿H c y（1 2.8±2.6）與C AV I（1 3.0 2±2.88）、I M T（1.06±0.12）的相關性，結果顯示：結果相關分析Hcy與CAVI（r=0.520，P=0.021）、和IMT（r=0.488，P=0.038）之間均呈正相關，見表3。

表2 兩組患者各項檢測指標的比較

表3 血漿Hcy與CAVI、IMT相關性分析

3 討 論

高血壓是一種心血管臨床綜合征，也是心血管內科最常見的疾病，是腦卒中最重要的危險因素。研究證實與非高血壓人群相比較，老年高血壓患者病死率明顯增高，且與患者血壓水平明顯相關；進一步研究發現老年高血壓患者SBP每增加10 mmHg或DBP每增加4～5 mmHg，其腦血管疾病發生率約增加40%～50%，心血管疾病發生率增加20～30%左右。而隨著我國人口老齡化不斷加深，我國老年高血壓患者的患病率高達50%左右；老年高血壓的防控形勢日益嚴重。

同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫的人體非必需氨基酸，是人體內蛋氨酸代謝過程中一個重要的中間產物。研究證實高Hcy血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一[8]。Steed[9-10]研究發現Hcy可損傷血管內皮細胞，引起血管功能紊亂和血管結構改變，導致高血壓及血管疾病發生發展。其可能機制包括：1）高同型半胱氨酸可誘發機體氧化應激反應，造成心肌細胞損傷和凋亡[11]；2）同型半胱氨酸可降低血管CO濃度，影響血管內皮細胞抗氧化酶及生長基因正常表達，引起血管內皮損傷和生長抑制，造成血管內皮功能障礙[12]；同型半胱氨酸可增加血管內皮對乙酰化低密度脂蛋白攝取，引起脂代謝紊亂，從而加速動脈粥樣硬化發生[13]。研究證實對于高Hcy血癥高血壓患者，在降壓同時聯合葉酸降低Hcy能夠減輕炎性反應、顯著改善血管內皮功能，預防頸動脈硬化或降低頸動脈斑塊的形成[14-15]。

本研究發現老年H型高血壓患者心-踝指數及頸動脈中層內膜厚度顯著增高，且動脈硬化與高Hcy呈相關性；患者動脈硬化程度明顯增加，預示患者發生腦卒中風險及心血管疾病風險明顯增高，做到對其病情早期評估及干預能夠改善預后，提高患者生活質量及生活水平。

老年H型高血壓患者綜合降壓治療不僅要實現血壓控制達標，同時要降低Hcy水平，進一步減少血管損傷，改善患者血管系統功能，改善老年高血壓患者整體預后；為老年H型高壓治療提供新的臨床思路和治療策略，對預防老年H型高壓患者腦卒中發生、改善其預后，提高其生活質量，同時對于H型高血壓患者綜合治療提供理論依據，為高血壓治療提供新的治療靶點。

近年來隨著人口老年化及對老年高血壓研究逐步深入，老年高血壓患者特別是合并衰弱患者往往合并有不同程度的器官生理功能下降、機體儲備能力減退甚至合并功能障礙如跌倒、營養不良及認知功能下降等老年綜合征。對于該類老年高血壓患者在治療前通過老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）了解老年人軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，篩查出影響老年人疾病預后和增加病死率的老年綜合征，并通過針對性干預改善患者機體功能，提高藥物效果，進而提高患者整體生活質量[16]。