臂叢神經阻滯復合靜吸全麻在小兒上肢手術中的臨床觀察

高中楷

【摘 要】目的：通過臨床觀察尋找更安全、有效、舒適的小兒麻醉方法。方法：選取我院近一年來3-10歲的小兒上肢手術采用腋路臂叢神經阻滯復合靜吸全麻，進行觀察和比較。結果：使用腋路臂叢神經阻滯復合靜吸全麻，操作簡單，對患兒生理干擾小，并發癥少，麻醉效果確切，生命體征平穩。結論：麻醉阻滯效果完善，麻醉深度容易控制，術中無知曉，患兒術后煩躁發生率低，蘇醒快，并發癥少。具有較高的有效性與安全性，值得臨床進一步推廣。

【關鍵詞】臂叢神經阻滯；靜吸復合全麻；小兒上肢手術

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--02

引言

臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中已廣泛應用，但小兒合作差，使得麻醉和手術操作不能順利進行，常需要復合全麻藥物或靜脈鎮靜。我院近一年來3-10歲的小兒上肢手術采用腋路臂叢神經阻滯復合靜吸全麻，在小兒上肢手術中獲得較好臨床麻醉效果，予以以下報告：

1 資料及方法

1.1 臨床資料

將我院近一年來收治的50例上肢手術患兒納入臨床資料，女患兒20例，男患兒30例，年齡自3歲到10歲不等，年齡平均值是（7.41±0.64）歲，對其評估ASA分級為Ⅰ級到Ⅱ級，擇期手術患兒有40例，急診手術患兒有10例，手術時間為1小時到3小時不等。術前對凝血時間指標、血常規指標、免疫指標和ECG指標予以檢測，對擇期手術者在術前進行8小時禁食，禁乳4小時，禁飲2小時[1]。

1.2 方法

患兒清醒入手術室（不配合的及年幼患兒讓其家長帶到手術室），入室建立靜脈通道，開展HR、ECG、BP及SPO2等指標無創監測。患兒常規靜脈給予抗膽堿藥物，其目的主要是為了減輕迷走神經反射及保持呼吸道干燥，常用硫酸阿托品注射液0.01-0.02mg/Kg，給予鎮靜藥物咪達唑侖0.1mg/Kg，多數患兒可以進入睡眠狀態開始全麻誘導，誘導開始給予小劑量丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液1mg/Kg入壺，選擇合適的面罩吸入3L/min氧，以及3%-5%七氟烷，常規監測呼吸末二氧化碳，保留患兒自主呼吸，有舌后墜致呼吸不暢時置入口咽通氣道，口咽通氣道長度為患兒單側口角到其下頜角或是耳垂之間的距離長短，開展口咽通氣道放置的時候避免麻醉過過淺導致患兒屏氣、嗆咳、分泌物增多、呼吸不暢，誘發咳嗽或喉痙攣，必要時輔助呼吸。吸入1-2分鐘七氟烷后，根據年齡調整七氟烷至2-3%維持。使其保持仰臥位，使其頭偏往健側，將其患肢保持外展，進行屈肘90?，將其前臂保持外旋，讓其手背貼著床，保持“行軍禮”姿勢。對其腋窩實施消毒處理，麻醉醫師采取食指或是中指于患兒腋窩頂部的腋動脈搏動情況最強的一點實行按壓，于上緣采取6—7號針頭予以進針（保持垂直角度），且穿刺針和動脈保持夾角為20?，感覺有刺破紙樣感的時候將針頭松開，對針尾的擺動狀況予以關注，將深度調節為保證擺動最為明顯，當回抽沒有血液抽出，將局麻藥注射。

全組病人均使用0.33%鹽酸羅哌卡因1ml/kg[2]，麻醉過程中嚴密觀察生命體征，防止局麻藥毒性反應。手術開始給予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液0.5mg/Kg，手術結束前10分鐘再次給予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液0.5 mg/Kg入壺，并減小七氟烷至1%，手術結束前5分鐘停止吸入七氟烷。

2 結果

麻醉優良率100%。麻醉前后HR、BP和SpO2變化差異無顯著性（P>0.05），注藥后5- 15分鐘麻醉完善。術畢患兒均無煩躁，手術結束10分鐘內完全蘇醒，均呈“呼之即醒”狀態離開手術室。無一例中毒反應及并發癥發生。靜吸復合全麻減少靜脈麻醉藥物的使用量，麻醉深度容易控制，患兒術畢躁動少，蘇醒舒適，蘇醒快。

3 討論

（1）常規小兒上肢手術多采取氯胺酮予以靜脈麻醉，氯胺酮鎮靜效果較好，鎮痛效果良好等，但用藥后肌張力增高，其劑量偏大或注射過快時可出現呼吸抑制，恢復期時常有精神異常興奮現象，如噩夢、幻覺、意識模糊、哭鬧、躁動、嘔吐等，容易引發心血管系統出現興奮現象，提升血壓，增快心律。藥物作用的時間比較短，手術時間比較長的時候應將藥量予以追加，易出現藥物蓄積現象，或是發生呼吸暫停，出現呼吸抑制，引發蘇醒延遲等[3]，隨氯胺酮藥理學研究的深入，其對人腦組織發育的促凋亡性質也常需確定，大劑量應用于小兒的安全性有待進一步研究。若采取靜脈復合氣管插管全麻方式，相關麻醉操作比較復雜，對患兒呼吸循環帶來的影響比較大。對小兒麻醉首選對其呼吸循環影響比較小的麻醉方式[4]，與其他入路臂叢神經阻滯方法相比較，該入路穿刺操作簡便，腋路臂叢神經相關分支都包于腋血管神經鞘中，其位置表淺，且動脈搏動較為明顯，定位和穿刺均較容易，此入路無氣胸、膈神經阻滯、喉返神經阻滯之憂，也無誤入硬膜外腔和蛛網膜下腔的危險，不良反應發生率低，并發癥少，適用于肘及以下的手術。而丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液可用于11月以上小兒的麻醉，麻醉效果確切、安全，能減輕小兒麻醉誘導時注射痛[5]，術中患兒安靜入睡，減少患兒的緊張。鹽酸羅哌卡因是第一個純左旋異構體長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮痛雙重效應，具有較少的心血管毒性，低濃度的鹽酸羅哌卡因副作用小，毒性反應低，作用時間長，可延緩術后傷口疼痛，將手術對小兒心理及生理刺激減少，降低術后并發癥狀況。

（2）小兒生理解剖特征。小兒的腋鞘容積比較小，其神經鞘膜和結蹄組織隔膜都比較薄，注入局麻藥之后容易擴散；小兒的肝臟組織所占體重之比較高，清除解毒能力比較強，對麻醉藥物的清除速率比成人更快。小兒藥物分布容積比較大，其血藥清除半衰期更長；小兒心輸出量相對較高，血藥峰值出現較早。

（3）腋路臂叢神經阻滯復合靜吸全麻能夠提升麻醉效果，小兒用藥量小，蘇醒平穩，蘇醒快。與靜脈全麻相比，該方法術后煩躁、惡心、嘔吐等不良反應少。采取腋路臂叢神經阻滯復合靜吸全麻方式可以獲得良好麻醉效果，對患兒機體帶來的影響比較小，患兒的并發癥比較少，為上肢手術患兒比較安全有效的一種麻醉方式。

參考文獻

劉青華，薛富善.小兒麻醉的術前禁食[J].國際麻醉學與復蘇雜志，1996（4）.

楊毅，張茂荷，張和平等.不同濃度羅哌卡因用于小兒臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].中外健康文摘，2013（1）.

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史艷燕，彭曉紅.臂叢神經阻滯復合中/長鏈丙泊酚用于嬰幼兒上肢手術的臨床觀察[J].西部醫學，20091，2（5）：730-732.