脊髓亞急性聯合變性的診治進展

張凌峰　劉正嶠

【摘 要】：脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）作為神經系統變性病之一，主要是由于患者維生素B12缺乏導致?；颊叩陌Y狀呈現出多樣性及非特異性，容易出現漏診和誤診，而延誤治療會造成神經系統不可逆損害，本文對SCD的診治進展作一總結，以提高對該病的認識。

【關鍵詞】：脊髓亞急性聯合變性；神經系統變性??；臨床診治

【中圖分類號】R744.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD） 是由于維生素B12的攝入、吸收、結合、轉運或代謝障礙導致體內維生素B12缺乏而引起的神經系統變性病。患者的脊髓側索、后索以及周圍神經常常受累，病理表現為髓鞘脫失和軸突變性，嚴重時大腦白質及視神經也可受累。

一 病因及發病機制：SCD的出現同患者維生素B12缺乏密切相關。在核蛋白合成及髓鞘形成時，維生素B12作為一種重要的輔酶，影響大部分血液系統及神經系統中的甲基化反應，如果維生素B12缺乏，甲基化反應受到影響，髓鞘及核蛋白的合成出現障礙，進而可引起神經軸突變性，而由軸突變性產生的中間產物的毒性作用又會引起髓鞘脫失 [1]。人體攝入的維生素B12又必須與胃底壁細胞分泌的內因子結合才能在回腸遠端被吸收利用。SCD多見于營養不良、長期酗酒、素食主義者、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術、腸炎、長期使用質子泵抑制劑或雙胍類藥物、轉鈷胺蛋白II缺乏的遺傳病等[2]。許多文獻報道，N2O的濫用以及過度暴露會使維生素B12鈷原子出現不可逆的氧化反應，從而導致維生素B12活性喪失，使維生素B12缺乏更為嚴重[3]。此外，也有研究發現甲狀腺激素在哺乳動物腸道干細胞發育及胃腸道功能維持方面起著關鍵的作用，甲狀腺激素減少或過多都會引起胃腸功能紊亂，導致維生素B12攝入不足或吸收障礙[4]。

二 臨床表現： SCD好發于中老年人，男女發病率無明顯差異，起病隱匿，進展較為緩慢。患者胃腸、血液、神經以及精神等系統均會出現病變表現。疾病早期可出現倦怠、貧血、舌炎、腹瀉等現象，神經系統癥狀主要表現為雙下肢動作笨拙、無力、踩棉花感及行走不穩，四肢末梢感覺異常，呈對稱性刺痛、麻木和燒灼感等。查體可見步態蹣跚、步基增寬，雙下肢震動覺、位置覺障礙，以遠端明顯，Romberg征陽性，有的可出現Lhermitte征?；颊呦轮煌耆d攣性癱瘓時表現為腱反射亢進、肌張力增高、病理征陽性。若周圍神經病變嚴重時則出現腱反射減弱、肌張力降低，但Babinski征通常仍為陽性。部分患者會表現出視覺異常、括約肌功能障礙、認知功能減退、精神異常等[5]。少數患者可出現體位性低血壓[6]、支氣管痙攣及心律失常等自主神經癥狀[7]。在SCD患者中，幾乎所有的患者都出現深感覺異常[8]。

三 輔助檢查：（1）實驗室檢查：約24%～80.6%的患者血常規有巨幼細胞性貧血[9]，以往診斷SCD時，血清維生素B12水平降低屬于必備條件，但是諸多研究發現，仍有部分SCD患者的血清維生素B12水平并未出降低的情況[10，11]。血清維生素B12不能直接反映組織真實水平，如果機體存在維生素B12轉運及代謝障礙的情況，血清維生素B12水平可正常，但機體會出現代謝性維生素B12缺乏而出現臨床癥狀 [12]。此外相關研究顯示，血清高同型半胱氨酸以及高甲基丙二酸能夠對細胞內維生素B12缺乏進行反映[13]，且在疾病早期出現，但特異度不高。Kapadia[14]研究顯示， MCV（紅細胞平均體積）升高也可作為判斷維生素B12缺乏的一個指標，如果MCV水平不小于130fl，則幾乎能夠確定患者存在維生素B12缺乏。檢測上述指標可輔助SCD早期診斷。此外，患者可進一步檢查抗壁細胞抗體、抗內因子抗體、胃泌素等以明確維生素B12缺乏的病因[15]。（2）神經電生理檢查：神經電生理檢查可以為SCD的診斷提供客觀憑證，它能檢測出發生病變的神經組織，并對病變位置進行定位。例如：①周圍神經髓鞘受損表現為運動和（或）感覺傳導速度減慢；②皮質脊髓束受損可出現運動誘發電位異常；③后索病變可出現體感誘發電位異常；④視覺通路受損時視覺誘發電位也可出現異常。（3）影像學檢查：MRI是目前診斷SCD唯一可靠的影像學檢查方法。病變多見于脊髓的頸胸段，后索或者后索側索同時出現病變多見，而前索病變或單純的側索病變較少見。SCD在MRI上的病灶表現為T1WI等信號或稍低信號，T2WI高信號。T2WI序列是病灶的最佳顯示序列，病變在矢狀位上呈位于脊髓背側的縱條狀高信號。軸位上，不同部位的病變具有不同的影像特征：頸髓后索的病變會呈現出“點狀征”，即點狀高信號，或“倒V字征”，即雙側對稱線性高信號；胸髓后索的病變主要表現為“雙目望遠鏡征”，即雙側對稱點狀高信號，此外也可表現為“圓點征”，即類圓點狀高信號[16]，增強掃描病變多不強化，少數可輕度強化，治療后病灶范圍縮小或消失，也可無明顯變化[17]。

四 鑒別診斷：SCD通常與頸椎間盤突出、脊髓腫瘤、脊髓壓迫癥、視神經脊髓炎以及多發性硬化等加以鑒別。而對于銅缺乏性脊髓?。╟opper deficiency myelopathy， CDM）患者而言，其臨床表現以及影像學特征與SCD極其相似，特別需要注意鑒別。血清銅和銅藍蛋白降低是CDM與SCD的主要鑒別點，CDM的治療方法主要是控制危險因素及銅替代治療[18]。

五 治療：SCD的預后及治療效果與病程相關，病程越長，治療效果越差，如在發病3個月內積極治療有可能完全恢復，如軸突已發生破壞，預后較差，因此早期診斷和治療是治愈本病的關鍵。除預防和治療引起維生素B12缺乏的原發病因外，需及早給予大劑量維生素B12治療。目前甲鈷胺是常用的維生素B12制劑，給藥方式為肌肉注射，每天 1000μg，7天后改為每周注射1次，每次1000μg，持續4周，之后每個月肌注1次，應用時間根據患者病情而定，部分患者需要終生進行藥物治療[19]。有惡性貧血者，建議葉酸每次5-10mg與維生素B12共同使用，每日3次，不宜單獨使用葉酸，否則會加重神經精神癥狀。

總結：SCD起病隱匿，在臨床表現及體征方面較為缺乏特征性，對于脊髓后索、側索及周圍神經出現病變表現的患者，應該考慮到SCD可能。血清維生素B12、同型半胱氨酸、MCV等多項指標的聯合檢測，能夠對患者血液中維生素B12的真實水平進行準確評估，通過對患者進行神經電生理檢查以及脊髓MRI檢查能為SCD的神經病變提供客觀依據，有利于SCD的診斷。一旦確診或擬診本病，應及早給予大劑量維生素B12治療。

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