精索靜脈曲張

男性總體人群中精索靜脈曲張的發(fā)病率為15%，大多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，大部分為單側(cè)發(fā)病，也有雙側(cè)發(fā)病。在原發(fā)性男性不育患者中，精索靜脈曲張的發(fā)生率達(dá)35%～40%，在繼發(fā)性男性不育患者中其發(fā)病率更高。

目前精索靜脈曲張的病因?qū)W仍不十分清楚，一般認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）人體長(zhǎng)時(shí)間站立位會(huì)影響精索靜脈血液自下向上回流；（2）靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱，或提睪肌發(fā)育不完全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；（3）靜脈瓣膜缺損或關(guān)閉不全。精索靜脈曲張多發(fā)生于左側(cè)，右側(cè)或雙側(cè)發(fā)生率較低。精索靜脈曲張多發(fā)于左側(cè)是因?yàn)椋海?）左側(cè)精索內(nèi)靜脈較右側(cè)長(zhǎng)，導(dǎo)致左側(cè)靜脈壓高；（2）左側(cè)精索內(nèi)靜脈以直角匯入左腎靜脈，而右側(cè)精索內(nèi)靜脈以鈍角匯入下腔靜脈；（3）左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，可能受到乙狀結(jié)腸的壓迫；（4）左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間，可能會(huì)受到壓迫，影響靜脈回流；（5）右髂總動(dòng)脈可能壓迫左髂總靜脈，使左側(cè)輸精管靜脈回流受阻。

精索靜脈曲張引起不育的機(jī)制與許多因素的綜合作用有關(guān)。目前公認(rèn)的是精索靜脈曲張與睪丸溫度升高、精索靜脈內(nèi)壓力增高、睪丸組織內(nèi)二氧化碳蓄積、毒性物質(zhì)影響、抑制睪丸內(nèi)分泌功能等因素。各種因素導(dǎo)致睪丸體積的進(jìn)行性縮小、精液質(zhì)量下降和間質(zhì)細(xì)胞功能減退，從而引起不育。有研究表明，正常精索逆流機(jī)制喪失導(dǎo)致睪丸局部溫度升高、組織缺氧、腎或腎上腺激素代謝產(chǎn)物的反流可能是引起精液質(zhì)量下降的原因。

精索靜脈曲張多見于20～30歲的青年男子。有很多精索靜脈曲張病人通常是在出現(xiàn)不育癥時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，此時(shí)有表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥或這幾種異常的不同組合。病人取站立位時(shí)可有陰囊脹大，伴有沉重及墜脹感，有時(shí)可向下腹部或腹股溝區(qū)放射，在站立行走時(shí)癥狀加重，而平臥休息時(shí)癥狀可減輕。大多數(shù)情況下，臨床癥狀和靜脈曲張程度可不一致，有時(shí)可伴發(fā)失眠、頭昏、食欲減退等神經(jīng)衰弱的癥狀。查體取患者站立位，可見陰囊部位有擴(kuò)張和扭曲的淺藍(lán)色蔓狀靜脈叢，仔細(xì)觸診，可感覺到曲張靜脈如蚯蚓團(tuán)狀。可利用站立位屏氣動(dòng)作（即Valsalva動(dòng)作，隨著腹壓增加，靜脈隨之?dāng)U張）來判斷精索靜脈曲張的程度。根據(jù)觸診結(jié)果，可將精索靜脈曲張分級(jí)如下：

（1）僅能在Valsalva動(dòng)作試驗(yàn)時(shí)觸摸到曲張的精索靜脈為I度。

（2）無需行Valsalva動(dòng)作試驗(yàn)即可觸摸到曲張的精索靜脈為II度。

（3）肉眼即可見到曲張的精索靜脈為III度。

有的時(shí)候較輕的精索靜脈曲張比較難診斷，而且如果患者之前有陰囊手術(shù)史、鞘膜積液或睪丸下降不全時(shí)，觸診將更加困難，此時(shí)需要借助超聲檢查。

同時(shí)還需要對(duì)睪丸的大小、質(zhì)地進(jìn)行檢查。若同時(shí)伴有睪丸縮小，且質(zhì)地變軟，則說明睪丸生精功能不全。通過精液檢查可明確睪丸的生精功能是否已受損。大多數(shù)精索靜脈曲張患者的精液檢查可表現(xiàn)為精子濃度減少、活動(dòng)力下降、畸形精子比例增加，有時(shí)可在精液中見到較多圓細(xì)胞，此類圓細(xì)胞大多數(shù)為未成熟的精子細(xì)胞或精原細(xì)胞，這說明睪丸生精功能受損。

精索靜脈曲張的治療需要根據(jù)患者的年齡、婚育狀況、曲張程度分級(jí)等確定。對(duì)于尚未結(jié)婚或已婚無生育需求的臨床癥狀不明顯的輕度曲張患者，可不予處理。若有輕微的癥狀，可通過使用陰囊托或穿護(hù)身褲，以促進(jìn)血液回流，減輕臨床癥狀，同時(shí)應(yīng)注意性生活頻率，避免性生活過度，以減少盆腔及會(huì)陰部靜脈充血。對(duì)于癥狀較重，曲張程度分級(jí)較高或非手術(shù)治療疼痛不緩解者，或者雖曲張程度分級(jí)不高，但精液檢查明顯異常，如較嚴(yán)重的少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥的患者，均可采用手術(shù)治療。手術(shù)方法包括開放性手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)和栓塞治療。開放性手術(shù)可分為常規(guī)高位結(jié)扎手術(shù)和顯微鏡下高位結(jié)扎手術(shù)。前者手術(shù)費(fèi)用低，但并發(fā)癥發(fā)生概率相對(duì)后者較高，且易漏扎曲張靜脈；后者雖然費(fèi)用較高，但其并發(fā)癥發(fā)生率較低，且可以完全結(jié)扎曲張靜脈，復(fù)發(fā)率較低。相對(duì)開放性手術(shù)來說，腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但費(fèi)用也較高。栓塞治療需要在精索內(nèi)靜脈造影檢查明確沒有更多分支和側(cè)支時(shí)進(jìn)行，否則不宜行栓塞術(shù)。栓塞治療方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，恢復(fù)較快，但一旦栓塞劑脫落，可造成較嚴(yán)重的血栓性靜脈炎、附睪炎、睪丸萎縮和腎周炎。

雖然精索靜脈曲張?jiān)谑中g(shù)治療后能解除陰囊脹痛，但是患者的精液質(zhì)量需要在手術(shù)后3～6個(gè)月才有所改善，其改善的效果與曲張的程度有關(guān)。一般在手術(shù)后3個(gè)月開始進(jìn)行精液檢查，以評(píng)估精液改善情況。通常建議在手術(shù)后6個(gè)月開始嘗試懷孕。

張軍榮

副主任醫(yī)師，任中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)青年委員會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)委員、浙江省性學(xué)會(huì)性與優(yōu)生優(yōu)育專業(yè)委員會(huì)委員、浙江省性學(xué)會(huì)性中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)委員。曾參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省級(jí)科研課題。