非感染電極導線拔除的臨床進展

董瀟男綜述，唐閩、張澍審校

據統計，在導線植入8～10年后，約28%的起搏器導線和40%的埋藏式心臟復律除顫器（ICD）導線出現功能異常[1]。除了起搏系統感染，臨床上常見的非感染因素導致電極導線拔除的原因主要包括：慢性疼痛、血管狹窄/栓塞、導線引起的致死性心律失常、廢棄導線、患者行核磁共振（MRI）檢查、三尖瓣狹窄或關閉不全和放療等。2017年美國心律學會（HRS）發布了最新的《心臟植入型電子裝置（CIED）導線管理專家共識》，為臨床電極導線的管理提供了新的依據[2]。本綜述旨在總結歸納非感染因素所致導線拔除的原因及相應處理策略，為臨床實踐提供依據。

1 慢性疼痛

臨床上，少數患者因起搏器植入術后慢性疼痛而進行導線拔除，這部分患者大約占所有導線拔除患者的1%～3%[3-4]。2017年HRS專家共識將其列為Ⅱa類適應證，指出導線或脈沖發生器植入所產生的嚴重疼痛，如引起患者強烈不適，經內外科治療均不能改善的，可進行導線拔除[2]。造成慢性疼痛的可能原因有起搏器潛在感染、起搏器/導線過敏或神經肌肉功能紊亂。慢性疼痛本質上有可能是微生物緩慢增殖引起的慢性感染，但這種亞臨床感染和慢性疼痛的直接關系仍需進一步研究證實。CIED接觸性皮炎在臨床上也較多見，患者臨床表現不一，可為局部皮膚痛和壓痛以及特征性皮損等[5-6]。CIED接觸性皮炎可通過皮膚過敏試驗確診，同時也要非感染證據支持。ICD植入術后患者最常出現肩部疼痛不適[7]。有研究報道，ICD植入3年后54%的患者出現慢性肩部疼痛和活動受限，且導線數量和疼痛程度密切相關[8]。肩部疼痛另一原因是胸廓出口綜合征，由于導線壓迫臂叢神經和鎖骨下動靜脈，引起患者疼痛、麻木，限制肩部和手臂活動。

2 靜脈狹窄/閉塞

如患者出現不同情況的靜脈栓塞癥狀，可結合具體臨床狀況選擇是否拔除導線。最新專家共識將臨床上由于導線或導線結構破損引起的靜脈血栓事件；上腔靜脈狹窄或閉塞影響導線植入；已存在導線干擾靜脈支架植入作為Ⅰ類拔除適應證，推薦導線拔除。此外，對于有上腔靜脈狹窄或閉塞且癥狀不太嚴重的患者，如導線移除是患者整體治療方案的一部分，也列為了Ⅰ類推薦，選用導線拔除[2]。如患者導絲不能通過靜脈到達心腔，術中靜脈造影或血管內超聲顯示靜脈嚴重狹窄或閉塞，應及時選擇導線拔除[9-10]。此時，導線拔除需考慮使用特殊工具如激光鞘或機械切割鞘，能更容易通過狹窄靜脈，拔除導線[11]。導線拔除可使靜脈通路重新通暢，同時保留了對側靜脈，減少總體導線數量。

3 廢棄導線

廢棄導線是非感染因素致導線拔除的常見原因。導線廢棄的主要原因有導線功能異常、絕緣層破裂、導線召回、對側植入起搏器、起搏器升級或更換等。電極導線廢棄后，會對心臟和血管產生機械刺激引起致死性心律失常，可使靜脈狹窄或閉塞，三尖瓣狹窄或關閉不全，危及生命。

然而，臨床上因廢棄電極導線引起患者不適或死亡的病例較少見到。但據統計，拔除導線中的近38%為廢棄電極導線，在兒童和青年患者中尤為多見[11-12]。有證據顯示，拔除廢棄導線可使患者死亡風險降低，但同時也存在較高的手術風險[1,13]。因此，目前很難界定何時拔除廢棄導線患者獲益更大。但可以肯定的是，如果患者體內保留多根電極導線，不管是廢棄的還是正在使用的，均是造成感染的潛在危險因素；同時由于多根電極導線的存在，也會影響新電極導線的植入。專家共識指出，患者在上腔靜脈同側植入＞4根導線，或上腔靜脈已存在＞5根導線時，也應及時拔除不必要的導線[10,14-15]。而對于設計缺陷或功能喪失的導線，如存留患者體內有潛在風險，應給予拔除[16-17]。在某些特定的情況下（尤其是年輕患者），考慮到導線的預估壽命，也需拔除功能正常、非召回的起搏器或除顫器的導線，但這種情況比較少見[1]。因此在臨床上，如拔除廢棄電極導線，需全面衡量手術風險（包括術者手術經驗）和患者病情，力爭在發生嚴重并發癥前，盡早拔除廢棄電極導線。

4 擬行磁共振檢查

證據表明，大多數非MRI兼容的起搏器患者亦可安全行MRI檢查，但要注意的是，在MRI檢查前需充分評估風險和獲益，尤其是起搏器依賴或者電池電量不足的患者[13]。目前，有多種抗核磁起搏系統通過美國食品藥品監督管理局認證，可在MRI環境下重新編程并安全運行[18]。然而，由于抗核磁技術較新，相當一部分非MRI兼容的起搏系統仍廣泛使用。最新HRS專家共識將CIED患者行MRI檢查列為拔除導線的適應證，但推薦程度較弱，為Ⅱb類推薦[2]。主要原因是由于植入非抗核磁起搏器的患者，在體內無廢棄導線的情況下，也可安全進行MRI檢查；同時對于CIED患者體內存留廢棄導線、心外膜導線、結構破損的導線或磁場＞1.5 t等情況下能否安全進行MRI檢查的現有臨床證據強度不高[19]。因此，擬行MRI檢查起搏器植入后的患者，需充分考量MRI檢查的獲益與導線拔除的風險。

5 導線穿孔

導線穿孔是導線植入后的急性期并發癥。但隨著導線植入時間延長，延遲電極穿孔發生的幾率大大增加[20]。由于大多數延遲穿孔為微穿孔，需結合影像進行判斷，通常不引起明顯的臨床癥狀，無需特殊處理。但如電極穿孔引起劇烈疼痛、心包填塞或其他并發癥，則需立即進行導線拔除[2]。

6 導線致嚴重三尖瓣反流

起搏系統尤其是ICD右心室導線會在一定程度上引起三尖瓣反流，但大多患者沒有臨床癥狀。由于導線跨過三尖瓣，影響瓣膜正常結構，造成瓣葉無法閉合，導致三尖瓣功能不全。但有關導線植入和三尖瓣反流嚴重程度的研究結果不一，有報道發現，24.2%導線植入患者中出現三尖瓣1度以上關閉不全。研究報道，18.3%患者出現三尖瓣2度以上關閉不全[21]。目前，已知三尖瓣反流相關危險因素有高齡、ICD導線、導線位置（后瓣或隔瓣）、導線跨過腱索。

Polewczyk等[22]報道，對于癥狀明顯的三尖瓣反流患者，導線拔除可使63%的患者降低三尖瓣反流程度，75%的患者臨床狀況得到改善。相反，Nazmul等[23]報道，右心室導線拔除后，三尖瓣反流程度沒有獲得改善。 因此，可考慮靜脈和（或）開胸導線拔除，同時行三尖瓣成形術，這樣使患者獲益更大[2]。

7 導線致心律失常

有報道發現，ICD術后患者因電極導線刺激反復發生難治性室性心律失常，且在導線拔除后癥狀消失[24]。專家共識也將導線引起的致死性心律失常作為導線拔除的Ⅰ類適應證。需重點強調的是，臨床上需首先判斷頻發室性早搏/室性心動過速是否來源于右心室電極導線的刺激，如為電極導線刺激引起，應立即拔除。

8 擬行腫瘤放療

根據最新HRS專家共識，對于擬行放療的起搏器植入患者，應首先判斷CIED裝置是否位于放療靶區，且在必要時進行位置調整[25]，包括將脈沖發生器移至對側、導線做經胸壁隧道接入、對側新植入起搏系統、廢棄現有導線或拔除現有導線。但目前尚無證據表明CIED位置調整和導線拔除會減少起搏器系統所接受的放療射線劑量[25]，因此推薦等級較弱。此外，許多研究表明，CIED最大可耐受2 Gy射線劑量，且CIED失效的最強預測因子是暴露在＞10 mV射線環境中，而非累計射線劑量[25]。

9 總結與展望

綜上所述，對感染因素以外的電極導線進行拔除時需采取個體化治療策略，全面考量心臟外科、電生理專家和導線拔除者以及患者家屬的意見。積極評估患者狀況，充分權衡患者手術風險和臨床獲益。滿足導線拔除Ⅰ類適應證時，應積極果斷拔除；達到Ⅱ類適應證的患者，包括無功能導線、召回的導線或者可能產生并發癥的導線以及多根電極導線等，在拔除時需要更加謹慎。在今后的臨床工作中，我們需更加深入了解起搏器術后的非感染并發癥，掌握導線拔除的指證，使患者獲益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突