亥時頭痛驗案舉隅

孟慶松 王 蕾2* 王興臣2 王海峰

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001

頭痛是指目外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛，是臨床上最常見的癥狀之一，具有較高的發病率[1-2]。目前西醫對于此病多采用對癥治療，療效卻不盡人意，中醫藥療法顯示出一定優勢[3]。中醫學將頭痛歸屬于“頭痛”“頭風”等范疇,常以外感內傷、疼痛性質及部位進行辨證論治，雖可獲效，但不應拘泥于此。導師王蕾主任醫師從《傷寒論》“六經病欲解時”角度論治頭痛，獲效頗佳。現報道其從太陰論治一例亥時頭痛驗案，旨在為同道治療頭痛提供思路。

1 病案情況

患者喬某，男，75歲，2018年12月02日因發作性頭痛20天就診。患者于20天前無明顯誘因出現頭痛，呈發作性，曾使用頭痛寧膠囊、血栓通膠囊、鹽酸替扎尼定片以及中藥(吳茱萸湯加減)治療，藥后頭痛仍定時發作。入院后追溯病史：頭痛，以巔頂部鈍痛為主，呈發作性，21點左右發作，凌晨3點左右緩解，疼痛較劇，影響夜間睡眠，伴平素汗多，怕冷，口臭，口干，鼻干，病程遷延三周焦躁不安，腹脹，納呆，入睡困難，小便頻數，大便干硬難解，3～5日一行。舌質暗，苔白厚，雙寸脈弱，關尺弦滑，趺陽脈浮而澀。BP：136/92 mmHg，顱腦MRI示：雙側腦梗死；腦動脈硬化(2018年12月1日于我院)，?？茩z查未見明顯陽性體征。西醫診斷：腦梗死。中醫診斷：頭痛，證屬脾虛失運，腸腑不通，治以健脾升清，通腑泄濁。方選麻子仁丸加減，處方：火麻仁18 g，生大黃9 g，枳實10 g，厚樸9 g，杏仁9 g，白芍16 g，麥門冬40 g，人參5 g，清半夏10 g，大棗15 g，炙甘草10 g，桔梗9 g，升麻5 g，五味子9 g。3劑，散裝免煎顆粒，以粳米湯合蜂蜜沖服，考慮患者頭痛亥時發作，囑其當日申時服下1劑，次日晨起及中午各服1劑。2018年12月4日查房：患者自述1劑后頭痛未見明顯改善，服2劑后自覺腸鳴音亢進，3劑即排出大便，夜間頭痛基本消失，夜安能寐，怕冷、口干、鼻干、腹脹癥減，然仍覺納呆，此為腑氣通，濁氣降，脾陽漸復之功，故囑其用荷葉、小米熬粥自養。于本科室系統治療1周后出院，1個月后隨診，患者頭痛未發，余無明顯不適。

2 討論

該案例呈現出典型的時間節律，即患者頭痛由亥時(21～23時)發作，至丑時(1～3時)緩解，符合《傷寒論》中所言“太陰病欲解時，從亥至丑上”。“欲解時”指這段時辰有向愈的趨勢，該經氣化功能通過升降出入趨于平衡，即重新達到“陰陽和則愈”。該患者頭痛恰于亥至丑發作，符合太陰氣化之規律，故診斷為太陰病。太陰為陰中之至陰，亥時至丑時乃陰中之陰向陰中之陽轉化，為陰極陽還之時，有助于恢復脾胃氣血，因此太陰病多從此時段有所轉歸[4-5]。而病人于欲解之時反而發病，似顯矛盾，其實不然，經言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”[6]可知脾胃在水液代謝過程中具有舉足輕重的作用，脾運化津液依賴于脾陽的推動和輸布，而患者頭痛于亥時發作，亥時為一日間陰氣極盛之時，于此時脾陽功能受到極大抑制，對該患者而言，其脾陽功能受到限制的主要表現，為脾主升清的作用不能正常發揮，致清陽不升，頭竅失養，故于此時發作頭痛。觀其舌質暗，苔白厚，脈關尺弦滑，可知患者患病日久，兼有痰濕困阻中焦；痰濕蘊中致脾失健運，津液偏滲于膀胱，而見小便頻數；小便數則大腸津液自然匱乏，且病人年逾七旬，氣血皆虛，加之病久陰血愈耗，腸失濡潤，故見大便難下，經云“上行極而下，下行極而上”[7]，大便難下則腑氣不通，腑氣不通則濁氣不降，反而上沖，故見口臭，甚則加重頭痛；便秘日久，津液虧耗，故見口干；鼻為肺之外竅，肺與大腸相表里，大腸津虧表現于肺則見鼻干；其雙寸脈弱，可知肺氣亦不足，故平素汗多；脾陽不振，納運失常則見腹脹、納呆，溫煦失職則見怕冷；經言：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明經也”[8]，可知患者脾氣虛弱與胃氣強共存，診其趺陽脈浮且澀，根據《傷寒論》“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”[9]，病機既明，故對證處以麻子仁丸加減而獲效。

麻子仁丸出自張仲景《傷寒論》，功效潤腸泄熱，行氣通便，主治脾約證[10]。然臨證用方不可拘泥于其主治病癥，當從方藥組成明晰古人組方用意，進而審因用之。此案病位在脾，雖有大便干硬，但與陽明證之痞滿燥實截然不同，乃脾虛失運，腸腑不通所致，方中以質潤多脂之麻子仁為君藥，以達潤腸通便之功；然燥屎內結日久，恐單用潤腸之品不達其效，故臣以大黃，取“釜底抽薪”之意，使濁氣從大便而出，且葉香巖先生有“久病入絡”之說，因此大黃與諸藥同服而非后下，亦有活血化瘀之奇效；麥門冬、杏仁、白芍滋陰養津，五味子斂氣生津；升麻、桔梗升舉陽氣；人參小量用之，健脾而不戀邪；枳實、厚樸行氣導滯；半夏燥濕化痰；棗、草、米、蜜為佐使，可補氣生津，潤燥滑腸。申時為陽明經氣血旺盛之時，于此時服首劑，遵“臟病治腑”之法，更利驅邪外出，且3劑分3次連續服下，意在增強藥效，減輕患者痛苦，然需中病即止，以免損傷正氣。諸藥合用，標本兼顧，使脾胃健，清陽升，邪氣消，津液足，方證相應，故可收全功。

3 小結

《傷寒論》“六經病欲解時”是從時間病理學闡釋六經病向愈的機理，由亥時頭痛一案可知《傷寒論》之理法并非局限于外感病，故在臨證中應圓機活法，審證求因，善用經方而不泥于經方，根據不同病癥，需恪守病機，求其所屬，靈活運用，進而擴大其臨床應用價值。