試論中醫古籍中的“血結胸”?

程夢琳

(湖北科技學院，湖北 咸寧 437100)

血結胸指邪熱瘀血互結于胸膈，或因婦人經行復感外邪并波及胸膈所致之結胸[1]。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》記載結胸證頗詳，如128、131、132、133、134、135、136、137等條，集中論述了大結胸的病因、證治、禁忌、預后等一系列問題[2]，138條論述小結胸證，141條論述寒實結胸等，然論中并未明確提出“血結胸”，在后世傷寒學家著作中也有相關論述。筆者僅就反復查閱文獻之所思所得，通過對文獻所載血結胸的內容分析，將其因機證治、類似證候鑒別詳論于下。

1 歷代醫家對血結胸的認識

血結胸指邪熱瘀血互結于胸膈[1]。此證首見于宋·朱肱《傷寒類證活人書·卷之十九》(1107年)[3]曰：“此一卷論婦人傷寒……若行湯遲，則熱入胃，令津燥中焦，上焦不榮，成血結胸狀。”其后醫家如宋·許叔微、元·王好古、明·陶節庵、孫一奎[4]、清·葉天士、俞根初[5]等，對其認識有同有異，詳見后文。

1.1 病因

血結胸之病因有兩種主要觀點，一是傷寒不解入里，邪熱瘀血互結于胸膈所致。如陶節庵《傷寒全生集·辨傷寒結胸》[6]曰：“傷寒陽證，吐衄血不盡，蓄在上焦，胸腹脹滿硬痛，身熱，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，名血結胸。”二是因婦人經行復感外邪，循經上擾所致。如清·沈金鰲《雜病源流犀燭·胸膈背脊乳病源流》[7]曰：“有血結胸……此惟婦人有之。因患傷寒，經血適來凝滯，或經血適去，尚有余血未散之故。”對于其演變，宋·許叔微言之最詳，如《普濟本事方·卷第八·傷寒時疫上》[8]曰：“或問曰，熱入血室，何為而成結胸也？予曰：邪氣傳入經絡與正氣相搏，上下流行，或遇經水適來適斷，邪氣乘虛而入，血室為邪迫上入肝經，肝受邪則譫語而見鬼。復入膻中，則血結于胸也。”其他醫家如朱肱、許叔微、王好古、孫一奎、葉天士等均持此觀點。

1.2 證候病機

血結胸之主要證候表現為胸腹脹滿硬痛，身熱，口干漱水不咽，喜忘，如狂，譫妄，吐血衄血，大便黑，小便利，婦人或有經水適來適斷，脈數、弦、澀，舌紅(絳)苔白(黃)有瘀斑。就病機來看，胸腹脹滿硬痛，或連腰脅背膂、痛不可忍而拒按，是有形實邪結于內，且與經脈循行有關。明·李梴《醫學入門·傷寒初證》[9]曰：“水入不咽多血疾”，其病身熱口干，漱水不咽，是血分有熱之象；喜忘、如狂、譫妄，仍是病在血分，已擾神明，與太陽蓄血、陽明蓄血有類似之處；沈金鰲言“尚有余血未散”[7]，則明言瘀血在里；大便黑，小便利，經水適來適斷，表明病在血分不在氣分，其論深得仲師心法。由此可以看出，邪熱瘀血互結是其主要病機特點。對于病位，陶節庵曰：“吐衄血不盡，蓄在上焦”[6]，何廉臣曰：“屬心包絡”[10]，許叔微曰：“血結胸膈”[8]，葉天士所言：“往往延久，上逆心包，胸中痛”[11]等，均明言其病在上焦，故其病機為熱瘀互結于上焦。

1.3 治法方藥

就治法方藥來看主要有以下三種觀點：一是先以海蛤散瀉熱逐邪，使“小腸通利，胸膈血散”[12]，待便利血行，再以桂枝紅花湯發其汗，活血散邪，并配合刺期門以泄肝經之邪實。朱肱、許叔微、王好古、孫一奎等多用此法；二是以犀角地黃湯涼血活血，或以抵當湯、桃核承氣湯(丸)等逐瘀瀉熱，此為陶節庵、吳坤安、薛己、李梴等主張；三是初病以小柴胡湯去甘藥加涼血、行氣活血之品，以利樞機、祛邪實，若延久上逆心包則以桂枝紅花湯加海蛤、桃仁泄熱逐瘀、祛邪通絡，以圖“表里上下一齊盡解”[11]，此為葉天士之巧手。

2 血結胸類似證候辨析

2.1 辨血結胸與結胸

《說文》曰：結，締也[13]。結胸者，邪結在胸，是指邪氣內結，胸腹脹滿疼痛，手不可近之證。多因太陽病、太少并病誤下，表熱內陷或實邪傳里，與胸中水飲互結而成[1]。正如柯琴《傷寒來蘇集·陷胸湯證》[14]所言：“因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內陷于胸脅間，水邪熱結而不散，故名曰結胸。”

金·劉完素《傷寒標本心法類萃·卷上》[15]曰：“結胸之證有三：不按而痛者名大結胸；按之而痛者名小結胸；心下怔忡，頭汗出者，名水結胸也。”結胸類型較多，根據其證候、病機不同，可分為熱實結胸、寒實結胸、水結胸、血結胸等[1]。一是熱實結胸，包括大結胸證和小結胸證。大結胸證是水熱互結于胸膈脘腹部位，以脈沉緊、按之痛、按之石硬為主證，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》[16]134條、135條，乃誤下或未經誤下，外邪化熱內陷，與水飲相結形成結胸，其治以瀉熱逐水破結，用大陷胸湯；131條論結胸項強，如柔痙狀，恐湯下過而不留，丸下滯而不行[17]，則用大陷胸丸，煮丸連滓服之。小結胸證是痰熱互結于心下，以按之則痛，脈浮滑為主證。如138條，治以清熱化痰開結，用小陷胸湯；二是寒實結胸，因痰飲水寒之邪凝結于內，陽氣受阻，癥見胸脅、心下硬滿而痛、氣喘咳逆等，治之當用三物白散溫下寒實，滌痰破結； 三是水結胸，指水邪結于胸脅[1]。如成無己《注解傷寒論·卷四》[18]曰：“但結胸無大熱者，非熱結也，是水飲結于胸脅，謂之水結胸。”又陶節庵《傷寒全生集·辨傷寒結胸例》[6]曰：“若心下怔忡，頭汗出，無大熱，先渴后悶痛，揉之有聲汩汩者，名水結胸。”四是血結胸，即本文詳述之證屬于結胸證范疇，證候相似，但與其他結胸證病機各有不同。

2.2 辨血結胸與蓄血證

蓄血證出自《傷寒論》，分為太陽蓄血和陽明蓄血。太陽蓄血是瘀熱互結于下焦，以少腹硬滿，如狂發狂、小便自利、脈沉緊為主要表現，以桃核承氣湯或抵當湯或丸瀉熱逐瘀；陽明蓄血為陽明邪熱與瘀血互結，以喜忘、大便黑而硬、排出反易為主要表現，仍以抵當湯等方攻下瘀熱。

高學山《傷寒尚論辨似·太陽上篇》[19]曰：“太陽表熱，除傳經外，其內入之癥有二，一則從上而實結胸者是也，一則從下而熱結膀胱者是也。”此其同因于外，而內入之變化分上下二途。又何廉臣《重訂廣溫熱論·開透法》[10]曰：“蓄血在上焦者屬心包絡，癥必脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結胸”，而蓄血與血結胸之辨更加盤根錯節。若細究此二證，有同有異，其相似之處有三：一是主要證候相似，都有喜忘、如狂等神志癥狀，局部脹滿硬痛，小便自利；二是病變特點相似，都以血分病證為主，主要病機特點都是瘀熱互結；三是治法方藥相互借鑒，蓄血證治療著眼于瘀和熱，根據證候輕重而有所側重，選用桃核承氣湯、抵當湯丸。陶節庵《傷寒全生集》所載血結胸治法與之類似，且葉天士則明言：“此條宜列在蓄血內。[6]”其不同之處主要是病變部位不同，前已述及血結胸病在上焦，而蓄血證則明言“以熱在下焦”[16]，以“少腹硬滿”[16]為主。

2.3 辨血結胸與熱入血室

“熱入血室”出自《傷寒論》，見于太陽病篇和陽明病篇。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》143條、144條、145條，是婦人傷寒外邪入里化熱，乘血室空虛而內陷而成。

兩者比較，其同在于證候相似，治法可相互參考。“熱入血室”系血熱互結，表現為寒熱如瘧，經水適來適斷，胸脅下滿，譫語如見鬼狀等，與結胸證相似，故云“如結胸狀”。然沈金鰲論“此惟婦人有之”過于武斷。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》216

條曰：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。[16]”并未言惟婦人有此證。柯韻伯《傷寒來蘇集》曰：“惟陽明主血所生病，其經多血多氣，行身之前，鄰于沖任。陽明熱盛，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是證。[14]”其異在于兩者病位不一，病程有先后。病位一為血室，一為胸膈，雖歷代注家對“血室”的觀點不一：明·方有執認為血室是沖脈，明·張景岳謂血室即胞宮，清·柯韻伯以肝經為血室[16]，仍是不同。若論其病程，許叔微、葉天士、俞根初、郭雍等均以血結胸為熱入血室之病進，前已詳論不再贅述。

3 對現代臨床的指導作用

“血結胸”與現代醫學之疾病尚無惟一對照關系。據文獻報道，此證與以下幾種疾病類似：一是產后病，伴低熱、胸痛、惡露不盡、煩躁等[20]；二是干性胸膜炎，見低熱、胸脘腹痛等，女性或有經期癥狀[21]；三是急性腎衰之血結胸膈證[22]；四是主動脈夾層并心包積液[23]；五是外傷胸痛[24]；六是胃痛日久[25]等，皆可在辨證的基礎上參考“血結胸”治法，有良好的指導意義。

用之指導現代臨床，當宗張仲景明訓：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。”其病因可為外邪不解，邪氣入里化熱，與血結于胸膈部位。或婦人經行復感外邪所致，主要證候為胸腹脹滿硬痛，身熱，口干漱水不咽，喜忘、如狂、譫妄，吐血衄血，大便黑，小便利，婦人或有經水適來適斷，脈數、弦、澀等，舌紅(絳)苔白(黃)有瘀點瘀斑，主要病機為熱瘀互結，以上焦為主，治法可選用涼血活血、逐瘀瀉熱等；選用方藥多根據證候、治法，或以犀角地黃湯等涼血活血，或以桃核承氣湯、抵當湯(丸)等逐瘀瀉熱，或以海蛤散泄熱逐邪，桂枝紅花湯(加海蛤、桃仁)活血散邪，或以小柴胡湯加血分藥以和解少陽兼活血，或以血府逐瘀湯攻逐瘀血，或刺期門以泄肝經之邪實等，隨證變法。