姜良鐸治療慢性阻塞性肺疾病用藥規律的聚類分析?

吳建軍，張瑩雪，趙 妍，劉 靜，孫 博，焦 揚，王建云，張曉梅，姜良鐸

(1. 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029； 2. 北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心，北京 100028； 3. 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078； 4. 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

姜良鐸教授是國家級名老中醫，首都國醫名師，通過長期臨床實踐總結出許多理念并應用于臨床，取得了顯著療效。如內傷基礎上的外感、辨狀態論治、角藥思想，其中角藥思想是其辨狀態論治的藥物體現形式。

本文擬采用聚類分析的方法，對姜良鐸教授治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)常用藥物的配伍規律進行探討，從而挖掘其在COPD診療中的經驗，為進一步研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源

以2003年3月至2015年8月錄入姜良鐸醫案庫的醫案為主要檢索目標，關鍵詞為慢性阻塞性肺疾病/阻塞性肺病/慢阻肺/慢性阻塞性肺病/COPD。

1.2 納入標準

門診、病房、會診病例以中藥復方為主要治療方法。

1.3 排除標準

非中藥復方治療的病例如單味藥、成藥；藥物記錄不全；重復的方藥只選用1次；合并支氣管哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺間質纖維化、支氣管擴張癥、肺癌、肺結核等呼吸系統疾患病例。

1.4 數據預處理、量化、數據庫建立

中藥名以高學敏主編的新世紀全國高等中醫藥院校教材《中藥學》為基準進行規范。全部病例資料采用雙人錄入。二值量化處理Excel數據庫中的中藥字段，該藥物出現為1，未出現為0。

1.5 研究方法

采用SPSS20.0 進行系統聚類法，變量之間的相似性測度選用皮爾遜相關系數(Pearson correlation)。

2 結果

2.1 病例概況

按照關鍵詞檢索出相關病例96人次，結合納入和排除標準，共納入病例75人次。

2.2 COPD用藥藥物分析

2.2.1 頻數分析 病例涉及中藥180味1806頻次，使用頻數大于15次的有42味，其中杏仁、知母、栝樓、貝母、黃芩、白芍、赤芍、枳殼等使用頻率較高。

2.2.2 中藥聚類分析 表1顯示，對上述高頻藥物進行聚類分析。從聚類分析結果可以看出，至聚四類為止，各類藥物基本上達到穩定。結合臨床，考慮聚四類的結果較為合理。具體分類如下：黃精、黃芪、麥冬、生麥芽、山萸肉、五味子、紫河車、白術；貝母、知母、杏仁、厚樸、栝樓、大黃、蘆根、牛蒡子、前胡、蘇梗、蘇子、葶藶子、枳殼、枳實、紫菀、百部、金沸草、茅根、麻黃、生石膏；白芍、赤芍、丹參、羚羊角、全蝎、三七、天麻、地龍、丹皮；半夏、柴胡、黃芩、郁金。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

本文運用聚類分析、關聯規則等數據挖掘方法，對COPD、支氣管哮喘、肺間質纖維化等肺系疾患的常用藥物、名老中醫經驗開展了大量研究，積累了豐富的經驗[1-9]。此次，就姜良鐸在COPD治療方面的常用藥物規律進行探討，發現其在COPD治療方面的用藥規律與對COPD的病因病機認識密不可分。

姜姜鐸認為，COPD的病因為反復外感、肺脾腎虧虛，發病關鍵為痰瘀互阻，其病情常因內傷基礎上的反復外感而加重。穩定期治以補肺益腎、祛痰活血，急性加重期兼以清熱養陰[10]。本研究發現，姜良鐸在治療COPD方面，用藥以補益肺腎、益氣養陰、清肺化痰、通腑泄熱、涼血活血、平肝清熱、疏肝調暢三焦類中藥為主，可見其在COPD治療方面，除針對COPD肺、脾、腎氣(陰)虛等正氣虛、痰熱、瘀血等，還兼顧肝、三焦在COPD中的作用，并將平肝清熱、疏肝調暢三焦應用于COPD的治療中。

從聚類分析所得的四類藥物結果可以看出，第一類以補益肺腎和益氣養陰類為主，第二類以清肺化痰和通腑泄熱為主，第三類以涼血活血和平肝清熱為主，第四類以疏肝調暢三焦氣機為主。

第一類以補益肺腎和益氣養陰藥物為主，主要包括黃精、紫河車、山萸肉、五味子、生麥芽、黃芪、白術、麥冬。這組藥物以扶正為主，從補益肺、脾、腎之氣、血、精、液入手進行治療，無論COPD急性加重期、穩定期皆可應用。臨床上多以紫河車、黃精、山萸肉、五味子以補益肺腎，黃芪、白術、麥冬以補益肺脾，各藥之間或單獨應用或配伍組合起效。如紫河車、山萸肉、生麥芽為其臨床治療肺腎兩虛、氣機不暢之咳喘的角藥組合。其中紫河車為血肉有情之品，甘、咸、溫，歸心、肺、腎經，補肺腎之氣血；山萸肉酸、澀、微溫，歸肝腎經，以補益肝腎、斂陰；生麥芽甘、平，歸脾、胃、肝經。《本草綱目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”[11]，可消食健胃；而且生麥芽秉谷物之生發之性，一則可益氣，二則可舒肝，通調三焦，可協助山萸肉、紫河車在補益肺腎的基礎上以舒肝并通調三焦。

第二類以清肺化痰、通腑泄熱藥物為主，主要包括百部、貝母、栝樓、厚樸、蘆根、麻黃、牛蒡子、前胡、蘇梗、蘇子、葶藶子、杏仁、知母、枳殼、枳實、紫菀、金沸草、大黃、茅根、生石膏。姜良鐸常用的這組藥物組合，除兼顧COPD邪實方面的痰、熱，又兼顧表里、氣機之升降，包括上焦肺氣之升降出入，以及中焦脾胃之氣機升降出入，多于急性加重期配伍應用。

麻黃配伍金沸草是姜良鐸在臨床中常用藥對。《醫林纂要》載：“金沸草，咸、苦、微辛……上入于肺，苦能泄熱氣，咸能化痰結，辛能行痰濕，凡痰飲之逆于肺者，此能降而泄之。[12]”麻黃可發表散寒、宣肺平喘、利水消腫，兩藥合用宣降相因，宣肺以降氣，更以化痰平喘、復肺之宣發與肅降之性。

麻黃、生石膏、金沸草為姜良鐸臨床常用的角藥組合，麻黃、金沸草一宣一降，配伍生石膏以清肺瀉熱，三藥配伍既兼顧COPD邪實的肺熱方面，又兼顧上焦氣機的升降出入，使肺熱得清，清者升濁者降，以復肺之清肅之性。

蘇子、蘇梗、杏仁組合也是姜良鐸臨床常用配伍的角藥組合，三藥配伍既兼顧COPD痰濁這一特征，又兼顧氣機升降出入的特征。呼出心與肺、吸入腎與肝，肺為氣之主，腎為氣之根。肺主氣，司呼吸，腎主納氣，呼吸雖為肺所主，但也需要腎之納氣作用來協助。而氣的運動與肺之宣降、心血運行、肝之疏泄、腎之攝納、脾胃之升清降濁功能有關。而中焦脾胃處于樞紐，脾胃氣機升降出入正常才能使清者升、濁者降，肺腎攝納如常，故治療加用蘇梗、蘇子以理氣降氣。三藥合用從調暢氣機、止咳化痰入手，肺脾同治，可降氣化痰、寬胸、潤腸通便，用于痰濁阻滯、肺氣上逆之證。

貝母、知母、栝樓組合也是姜良鐸臨床常用配伍的角藥組合，三藥配伍兼顧COPD邪實方面的痰熱特征，又兼顧正虛方面的陰虛肺熱特征，還兼顧肺與大腸相表里這一臟腑特征。正如《本草綱目》載“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經氣分藥也”[13],可清熱瀉火，滋陰潤燥，還可與栝樓、貝母配伍，用于肺熱咳嗽、痰黃黏稠。

此外，杏仁、枳殼、枳實，麻黃、厚樸、杏仁等藥物組合也體現出類似特征，在此不一一贅述。

第三類以涼血活血和平肝清熱為主，主要包括赤芍、白芍、丹皮、丹參、羚羊角、全蝎、地龍、三七、天麻。瘀血貫穿于COPD發生發展的始終，故在治療時，無論是在急性加重期還是穩定期，姜良鐸時時注重活血藥物的應用。臨證中，或以涼血活血，或以補血活血，或以活血通絡。其中赤芍、白芍、地龍為其常用的角藥組合，三藥配伍兼顧COPD瘀血、肺熱的病機特點，以赤芍配伍白芍一散一斂、一瀉一補，以養血活血、清熱涼血，兼以地龍清肺瀉熱、活血通絡，共奏涼血清熱、活血化瘀之功。

此外，姜良鐸注重肝臟在肺系疾患中的作用，每每從肝論治療效卓著。肺病從肝論治，與氣機之升降出入有關。肝藏血，主疏泄，其氣升發；肝臟體陰而用陽，以血為體，以氣為用，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統一之體。肝之升發功能正常，氣機才能條達，血氣沖和，運行流暢，故有“肝左升”“肺右降”之說。若情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，火熱熾盛動風，任何一個環節影響肝之疏泄功能，使肝失于調達，影響肺之氣機升降出入，宣肅失司，肺氣上逆，發為喘咳、胸悶等癥狀；反之亦然，肺失宣肅影響肝臟的疏泄功能，從而出現脅痛、口苦、頭暈等癥狀。在治療上須肝肺兼顧，在恢復肺臟肅降之性的同時，又要兼顧肝之疏泄之性，氣郁者治以柴胡、郁金疏肝，郁而化火者治以柴胡、黃芩、青黛清肝，熱盛動風者以羚羊角、天麻平肝。

第四類以疏肝調暢三焦氣機為主，主要包括柴胡、黃芩、半夏、郁金。在COPD的治療中，姜良鐸結合COPD痰濁、水飲的邪實特征，注重調暢三焦，以行血氣、化痰瘀。痰、飲、水、濕一源而四歧。若水液代謝過程中，脾、肺、腎、三焦等任一環節出現問題，如脾失于健運、肺失于宣肅、腎失于攝納，皆可引起水液的輸布代謝障礙留滯體內，形成痰飲、水濕等病理產物。肝主疏泄，調暢機體氣機，使三焦、經脈通暢。三焦不利、水道不暢則會引發水腫、腹水等病癥。故治療上姜良鐸多采用柴胡劑入手，以疏肝、暢達三焦，從而使痰濁、水飲無處化生[14]。

可見，在COPD治療方面，姜良鐸多標本同治，攻補兼施，未病先防，既病防變。注重肺腎同治，氣陰兼顧；表里并舉，于宣降肺氣中寓清肺化痰、通腑泄熱；注重氣機升降，調暢氣血運行，于平肝清熱中活血化瘀、清肺平喘；調暢氣機，未病先防，既病防變，于疏肝中暢達三焦氣機。總之，姜良鐸治療COPD用藥方面扶正注重肺、脾、腎同治，氣陰兼顧，祛邪注重清肺瀉熱、活血化痰，兼顧肺病從肝論治、暢達三焦。