針灸預防和治療術后尿潴留的臨床研究現狀分析?

郜明月，趙 宏△，蘇 葦，韓明娟

(1. 中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700； 2. 北京市中西醫結合醫院，北京 100039)

尿潴留是指膀胱內充滿尿液而不能自行排出的病癥[1]。術后尿潴留是指由于手術因素導致膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀，為手術后常見的并發癥[2]。國內外研究顯示，術后尿潴留發生率為5%～70%[3-5]。術后尿潴留的發生與手術病種、手術類型、麻醉方式及患者年齡體質密切相關，而引起術后尿潴留的常見原因包括術后疼痛影響腹肌的收縮和膀胱括約肌反射性痙攣，神經功能損傷以及麻醉后排尿反射受到抑制，膀胱反應性下降，術中、術后液體輸入過多過快引起膀胱張力減退等[6]。針灸是預防和治療術后尿潴留的有效方法，有大量關于針灸預防和治療術后尿潴留的臨床研究報道，但存在治療方法眾多、治療方案欠缺規范、臨床研究設計有缺陷等問題。為從文獻中梳理臨床治療思路，發現臨床研究中存在的問題，我們全面搜集并分析了目前針灸預防和治療術后尿潴留中有對照組的臨床研究文獻，以期為臨床醫生提供針灸對于該病的診療規律。

1 資料與方法

1.1 資料收集

計算機檢索中文數據庫，包括中國知網(CNKI)、萬方數據(WANFANG DATA)、維普網(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)以及英文數據庫，包括Cochrane Library、PubMed和Embase,檢索時限均從建庫至2016年4月。以針灸、針刺、電針、火針、灸法、拔罐、穴位和術后、尿潴留、排尿困難、排尿障礙作為檢索詞進行邏輯組配。以Acupuncture therapy、Urinary Retention、Dysuria、Postoperative Periods為檢索詞進行邏輯組配及中英文文獻檢索。

1.2 研究對象

1.2.1 診斷標準 國外的診斷標準多以患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 ml[6]或者手術后 8 h內患者不能排尿而膀胱尿量 >600 ml[7]為依據。

國內研究的診斷標準大多數采用用文明、徐根賢制定的《手術并發癥學》[8]中術后尿潴留診斷標準：“凡是手術后6～8 h尚未排尿且病人有尿急、窘迫感，下腹脹痛、拒按，檢查見恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱[6]”，與田孝坤、劉元姣主編的《實用婦產科手術損傷防治學》[9]中術后尿潴留診斷標準：“術后2周殘余尿量仍超過100 ml者”為依據。因此，學術界對于術后尿潴留的診斷存在爭議，主要集中在出現尿潴留的時間和膀胱的殘尿量測定值兩方面。

1.2.2 發病年齡和性別分布情況 年齡越大，術后發生尿潴留的幾率越高。目前研究發現，納入患者的年齡范圍在13～85歲之間，均未對患者的年齡和性別進行限定；在結果分析時，也沒有對年齡和性別進行亞組分析，影響了對結果的判斷。

年齡大于 70 歲是出現術后尿潴留的危險因素[10]。有研究結果顯示，年齡大于50歲的患者術后尿潴留的發生率增加2.4～2.8倍，尿潴留持續的時間也相應延長。這可能是隨著年齡增長神經機能退化導致膀胱功能退化所致[5]。也有文獻報道，平均年齡69歲、首次接受全髖關節及膝關節置換術的老年患者中，69%的男性和39%的女性術后留置尿管容易發生尿潴留，且膀胱容量超過500 ml[11]。

1.3 統計學方法

將納入文獻從研究設計類型、干預措施、手術病種、術后尿潴留的嚴重程度、療效指標等方面進行整理，由雙人錄入Excel表格，并對數據進行采集和分析。

2 結果

經檢索，排除動物實驗、重復文獻與針灸無關文獻及綜述等，最終納入138篇，包括系統評價7篇，隨機對照試驗123篇，非隨機對照試驗6篇，回顧性隊列研究1篇，前瞻性隊列研究1篇。

2.1 干預措施分析

2.1.1 干預時機和目的 根據研究中針灸的目的不同，將全部文獻分為針灸預防術后尿潴留(42篇)和治療術后尿潴留(89篇)兩類。

通過分析后發現，國內大部分研究對于術后尿潴留的針灸干預時機不明確，尚未形成統一的預防和治療時點，沒有關于針灸預防和治療術后尿潴留的最佳介入時機研究證據。文獻中關于術前預防性干預術后尿潴留者，多是在術后3 d(11.90%)還未發生尿潴留時，關于治療術后尿潴留時機者，多是在發生術后尿潴留狀態下治療(12.36%)，同時沒有描述針灸干預術后尿潴留時機的共有105篇占80.2%。

2.1.2 取穴規律 表1顯示，我們按照局部取穴、遠端取穴、局部配合遠端取穴的分類方法，將納入的文獻經過匯總后，總結出針灸預防和治療術后尿潴留的取穴規律。針灸治療術后尿潴留取穴以局部腧穴配合遠端腧穴為主(59.6%)，針灸用于預防術后尿潴留選穴以局部為主(50%)，包括腹部腧穴(26.2%)、腰骶部腧穴(14.3%)、腹部加腰骶部腧穴(9.5%)。腹部腧穴取穴多以中極、關元、氣海、神闕穴為主，腰骶部腧穴取穴多以八髎穴最為常用。

表1 針灸預防和治療術后尿潴留取穴規律匯總(篇)

2.1.3 刺灸法規律 針灸方法：入選文獻經過分析后發現，針灸預防和治療術后尿潴留刺灸方法種類繁多。我們按照艾灸、針刺、電針、綜合方法干預進行分類和總結后發現，其中針灸治療術后尿潴留以綜合方法干預(29篇占32.6%)和艾灸(26篇占29.2%)療法為主，針灸預防術后尿潴留以艾灸治療為主(16篇占38.1%)，其中尤以艾條灸所占比重最大(9篇占21.4%)；針灸治療參數：根據針刺手法、針刺角度、針感、刺激強度分類后發現，關于針灸預防和治療術后尿潴留的臨床研究中，針灸治療的刺激參數多種多樣，沒有規律可循。其中針刺手法有18篇(14.0%)提及平補平瀉，瀉法9篇，補法7篇，補瀉兼施6篇；進針角度如小腹部穴位氣海、關元、中極、水道等提及向下斜刺的有18篇(14.0%)，腰骶部穴位如八髎、秩邊、白環俞、膀胱俞等提及直刺進針的有12篇(9.3%)；針感有24篇(18.6%)提及得氣后針感向陰部或小腹部放射；刺激強度有27篇(20.9%)提及針刺強度以患者耐受為度，11篇明確提到中強程度刺激。

2.2 手術病種統計

關于針灸預防和治療術后尿潴留的病種，多數研究以婦科疾病、肛腸病、骨科疾病為主。其中，針灸預防術后尿潴留的手術病種中，肛腸疾病所占比重大(38.0%)，針灸治療術后尿潴留的病種中，以肛腸疾病(46.0%)和婦科惡性腫瘤性疾病(23.6%)居多。肛腸病術后尿潴留的發病率高達52%[4],宮頸癌廣泛性子宮切除術后尿潴留發生率為4.39%～44.91%[5]。

2.3 術后尿潴留的嚴重程度

對于不同嚴重程度的術后尿潴留，針灸療效應有差別；針對不同嚴重程度的術后尿潴留，針灸治療方法也應有差別。在檢索到的文獻中，僅有9篇[12-20]根據主要癥狀和體征評分的量化評分標準進行尿潴留的輕重程度分級。分別依據的是自擬的分級標準和國家中醫藥管理局發布的《中醫內科病證診斷療效標準》。由于對納入患者的尿潴留嚴重程度沒有進行分級，將不同輕重程度的患者籠統地進行療效分析，會影響療效的判定。

2.4 療效評價指標

納入的隨機對照研究中關于療效評價指標的使用，多采用客觀指標和主觀指標相結合的方式，其中殘尿量、重插尿管率、術后首次排尿時間指標，在術后尿潴留的療效評價中具有明顯的客觀性，能夠客觀反映干預措施的效果。癥狀、體征是患者關注的指標，能夠注重患者自身的心理感受，其主觀性強。由于尿動力學檢查的有創性，患者的依存性較差，僅有部分文獻進行報道[21-24]，但其客觀地反映了逼尿肌壓力、尿流率等情況。文獻中的療效評價指標還包括平均置管天數、2 h膀胱排尿總尿量、術后平均住院天數以及綜合療效評價指標等。

此外，文獻中的療效評定標準多以《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》為主，具體根據癥狀、治療頻次和治療時間來判定整體療效，如“治愈”“顯效”“有效”和“無效”。可以看出針對術后尿潴留這一癥狀，中醫的療效標準比較模糊，缺乏規范性，會影響對干預因素療效的判斷。

3 討論

術后尿潴留是手術后常見的并發癥，針灸干預術后尿潴留的臨床研究文獻眾多。通過對針灸預防和治療術后尿潴留的臨床研究文獻進行系統整理分析，我們發現根據針灸介入的時機和目的不同，分為針灸預防術后尿潴留和針灸治療術后尿潴留2種。在介入時點上，主要集中在術后1 h[16,19]、術后3 d[25-29]和術后5～7 d以上[18,23,30],但總的原則是盡早干預效果會更好。針灸干預術后尿潴留的人群，目前文獻中主要以肛腸手術和婦科手術為主，對于其他疾病術后尿潴留的研究報道不多。

目前沒有關于針灸預防術后尿潴留適用人群的研究。根據以往的流行病學調查結果，年齡大、手術范圍廣、全身情況差的患者更容易發生尿潴留。因此，我們建議針對這樣的人群可以采用針灸進行預防性干預。在治療方法上用于預防術后尿潴留多采用艾灸的方法，尤其以艾條灸最為常用，取穴以小腹部和腰骶部局部腧穴為主。

對于術后已經出現尿潴留的患者，針灸治療多以綜合方法干預如以艾灸、電針為主；在取穴上，以局部腧穴配合遠端腧穴相結合。這一結果提示，對于已經出現術后尿潴留的患者，往往潴留程度較重，持續時間較長，通常需要更多的腧穴配伍和綜合的刺激方式進行治療。

針灸干預術后尿潴留的療效，與尿潴留的嚴重程度密切相關，與針灸的刺激方法密切相關。目前針灸干預術后尿潴留的文獻中，基本沒有對患者尿潴留的嚴重程度進行分類，也沒有對針灸干預的具體參數，如針刺深度、針刺方向、針刺手法、針刺后的反應等進行詳細的要求，影響了對療效的判定。

已有的研究表明，引起術后尿潴留發生的原因，主要包括術后疼痛影響腹肌的收縮和膀胱括約肌反射性痙攣，排尿相關的神經功能損傷、麻醉后排尿反射受到抑制，膀胱反應性下降以及術中術后液體輸入過多過快引起膀胱張力減退等。針對不同的原因，應該確立不同的針灸治療原則和方法。對于疼痛引起的當以緩解疼痛為主[31]，麻醉后排尿反射受到抑制的當以刺激膀胱和尿道興奮性為主[32]，由于神經損傷引起的當以促進損傷神經的修復和反射弧的重建為主要目的[33]，并在此基礎上確定針灸的處方和刺激方法。目前關于針灸治療術后尿潴留的文獻均未提及以上信息。

4 結論

針灸預防和治療術后尿潴留的臨床研究眾多，但存在診斷標準不明確、研究對象未進一步分類、干預時間不確定、療效評價指標不客觀、針灸治療參數欠缺規范等問題。今后應開展高質量的臨床研究，客觀評價針灸預防和治療術后尿潴留的臨床療效，并在此基礎上明確針灸干預的適用人群和干預時機，以及針對不同輕重程度、不同病因導致尿潴留的療效差別，并進一步細化針對不同情況的針灸干預方案。