淺析王孟英《溫熱經緯》中“暑邪”醫學思想

陳一飛，郝 征

(天津中醫藥大學，天津 300193)

《溫熱經緯》是清代著名醫家王孟英所著，他有感于當時對于溫病一證庸手妄為治療，故纂寫《溫熱經緯》五卷。王孟英采納了諸多醫家的見解，如章虛谷、吳鞠通等名家之言，或以之為所輯錄條文之注釋，或以之為佐證，再結合自己的醫學思想，以“雄按”以示區別，最后撰成此書。本文試對書中“暑邪”的學術思想進行淺析。

1 暑非必兼濕，而多兼濕

在《溫熱經緯》中，王孟英提出了“暑多兼濕”的觀點。他強調暑邪與濕邪是兩種截然不同的邪氣，切不可將二者并為一氣；而臨床上常見暑濕的患者，則是因為此二邪中人大多兼感。

“暑必兼濕”是由清代醫家汪昂提出[1]。汪昂出生于安徽休寧縣，之后寄籍浙江麗水，期間他曾多次參加科舉考試，但屢試不中，最后他決定棄仕學醫。他在《本草備要·草部·香薷》中寫到：“暑必兼濕，治暑必兼利濕，若無濕，但為干熱，非暑也。[2]”汪昂明確指出了“暑”與“熱”的根本區別是有無兼夾濕邪。后世醫家葉桂受此影響，對“暑必兼濕”的理論進一步發展與應用。葉桂是江蘇吳縣人,世居蘇州。蘇州在地理上是位于亞熱帶季風氣候區，該區夏季較熱且降水豐沛，所以葉桂云：“且吾吳濕邪害人最廣。”聯系汪昂寄籍浙江麗水求學的經歷，不難發現汪葉二人常年所處的地理氣候環境非常相似，都是夏季炎熱且多雨水。正是這種獨特氣候造就了暑濕二邪特殊的地域性特點，從而使得葉桂繼承了汪昂的“暑必兼濕”的思想。《臨證指南醫案·幼科要略·暑熱》中寫到：“暑邪必挾濕，狀如外感風寒，忌用柴葛羌防，如肌表熱無汗，辛涼輕劑無誤，香薷辛溫氣升。[3]”葉桂強調“暑必兼濕”，并指出暑濕侵襲的證候特點與用藥禁忌，并指導暑濕的治療。但同樣世居江浙之地的王孟英卻提出“暑多兼濕”的觀點，其原因有四。

首先，王孟英基于《素問》對六氣性質的研究，肯定了暑氣其性為陽。《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》中雄按云：“所謂六氣，風、寒、暑、濕、燥、火也。分其陰陽，則《素問》云：寒暑六入，暑統風、火，陽也；寒統燥、濕，陰也。[4]”倘若暑中原就兼有濕，那么暑為陽便不成立了，這顯然也是與客觀事實相違背的，所以他告誡后人“不可誤以濕、熱二氣并作一氣”。

其次，王孟英將漢字的構成和中醫理論有機結合。書中這樣寫道：“然暑字從日，日為天氣；濕字從土，土為地氣。霄壤不同，雖可合而為病，究不可謂暑中原有濕也。[4]141”通過對于“暑”字和“濕”字結構的解析，并結合中醫理論指出，暑是天之氣，其性酷烈純陽，而濕乃地之氣，其性屬陰，本為二氣[5]。但二者容易相兼是因為在長夏之際，土為獨盛，天暑下降欲沉藏于土下，而土中之濕因天氣炎熱而上升，二氣相遇使人兼感二邪而病，而不是暑中原就兼有濕邪。

然后，王孟英通過類比冬月寒邪多兼感風邪推導出夏月暑與濕也應當是易于兼感。“此言長夏濕旺之令，暑以蒸之，所謂土潤溽暑，故暑濕易于兼病，猶之冬月風寒，每相兼感”[4]200。再者他還提出暑邪與風邪也相兼感，但卻沒有暑中必有風之說，也再一次佐證了暑邪與濕邪多相兼感。

最后，王孟英對于因時制宜和因地制宜的靈活運用。書中寫道：“若謂暑必兼濕，則亢旱之年，濕難必得，況兼濕者何獨暑哉？[4]141”他已經認識到干旱之時患者感受暑邪幾乎不會兼夾濕邪。同樣，汪葉二人卻被局限在他們生活在雨水豐沛的江浙一帶，忽略了降雨遠遠不及江浙的西北地區，如果西北地區的患者感受暑邪當以熱象偏盛而少見濕邪證候。而王孟英正是跳出了因時因地制宜的局限，對其加以靈活運用，提出了“暑多兼濕”。

王孟英將因時因地制宜的靈活應用于現代臨床具有十分重要的意義。當今人口流動性非常頻繁。在這種背景下對患者進行辨證論治是一個巨大挑戰，醫者再也不能依賴自己主觀對于“時”與“地”的判斷，而應該更多地根據患者的情況靈活應用因時、因地制宜，從而更有針對性。同時，這也從另一個方面反映出醫患溝通及時和準確的重要性。

2 暑性純陽，非分陰陽

王孟英在《溫熱經緯》中提出了暑性酷烈純陽，反對妄立陰暑、陽暑之名，指出了所謂“陰暑”其實質是暑月傷于寒濕。

元末明初醫家王履在《醫經溯洄集·中暑中熱辨》中記載：“潔古云，靜而得之為中暑，動而得之為中熱。中暑者陰證，中熱者陽證。[6]”張潔古認為中暑者皆因“避暑于深堂大廈而得”[6]38，病機為“房室之陰寒所遏，使周身陽氣不得伸越”，其臨床表現類似于傷寒之麻黃湯證；而中熱者則是“若行人或農夫于日中勞役得之”，病機是“天氣以動，乃為天熱，外傷肺氣”，臨床表現又類于陽明氣分熱證。張潔古以二者病因、病機和臨床表現的不同用“陰”和“陽”來區分。

后世醫家張景岳受前人影響，提出“陰暑”與“陽暑”的病名。《景岳全書·暑證》云：“暑本夏月之熱病，然有中暑而病者，有因暑而致病者，此其病有不同，而總由于暑。故其為病，則有陰陽二證：曰陰暑，曰陽暑，治猶冰炭，不可不辨也。陰暑者，因暑而受寒者也。”“此以暑月受寒，故名陰暑，即傷寒也。惟宜溫散為主，當以傷寒法治之也”[7]。首先張景岳認識到夏月感受暑邪又復感寒邪而發病者其實質是傷寒，治法亦同傷寒，他將其命名為陰暑。其次他避開王履直接以中暑來命名此證這個含混的說法，提出“陰暑”即是暑月傷寒病，使其更為全面[8]。

但王孟英反對妄立陰暑、陽暑之名，提出“至暑乃天之熱氣，流金爍石，純陽無陰”[4]175，確立了暑性純陽。他大膽假設“暑必兼濕”成立，濕為陰邪，則“陽暑”不成立，以此證明陰暑陽暑之名的不合理性。他認為“其實彼所謂陰暑者，即夏月之傷于寒濕者爾”[4]175，明確了夏月傷于寒濕已不再屬于暑證而是類似于傷寒。這正與王履和張景岳的觀點高度重合，都認為夏月感邪除了存在直接感受暑邪而導致的暑月傷熱證，還存在因為避暑納涼而導致的暑月傷寒證。所以，王孟英不僅是反對妄立陰暑、陽暑之名，而是完善了對于夏月感邪兩種截然不同的辨證，更是從本質上重新定義張景岳所謂的“陰暑”，其目的就是為避免后人不明所以，誤以為暑性分陰陽，造成臨床上的誤治。正如他在書中強調：“此由避暑而感受寒濕之邪，雖病于暑月，而實非暑病。昔人不曰暑月傷寒濕，而曰陰暑，以致后人淆惑，貽誤匪輕，今特正之。[4]246”

暑性純陽，非分陰陽，這對于臨床正確辨治暑熱證十分重要，它確定了暑邪的性質，從而提示其治法并指導治療。如果暑性分陰陽則容易導致臨證時對于疾病寒熱性質辨別不清，影響遣方用藥，最終延誤病情。同時夏月傷寒從根本上來說已不屬于暑病，若再以陰暑命名，臨證時寒熱陰陽界限不明，談何辨證論治？

3 立足暑邪，創立名方

歷代方劑中有兩首名方都冠以清暑益氣湯之名，一個是李東垣清暑益氣湯，出自《脾胃論》；另一個是王孟英清暑益氣湯，出自《溫熱經緯》。二方名同藥異，其辨治思想也截然不同。

李東垣清暑益氣湯專為“長夏濕熱胃困尤甚”而設。《脾胃論·序》云：“往者，遭壬辰之變，五六十日之間，為飲食勞倦所傷而歿者，將百萬人，皆謂由傷寒而歿，后見明之辨內外傷及飲食勞倦傷一論，而后知世醫之誤。[9]”從中可見《脾胃論》的成書背景。由此可知，李東垣清暑益氣湯還有一個未言明的前

提即飲食勞倦。《脾胃論·刺志論》云：“氣虛身熱，得之傷暑。熱傷氣故也。痿論云：有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎；腎者，水臟也。[9]43”《刺志論》提及“氣虛身熱”，《痿論》提及“遠行勞倦”，二者都揭示了李東垣清暑益氣湯的證候特點，即是長夏時節因飲食勞倦而致氣虛，氣虛則脾不健運而復生水濕，兼感暑濕所致病。所以，該方主要針對脾氣虛弱、復感暑濕而設，遂用升麻、蒼術、白術、澤瀉、炒神曲、橘皮等辛燥之藥健脾燥濕，升陽舉陷，而對于清暑生津之功體現不多。暑濕清、陰火降，脾胃之元氣則得以舒展，這才是李東垣立方之本意[10]。

王氏清暑益氣湯是王孟英在前方基礎上創立的。《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》第三十八條原文下雄按：“此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方雖有清暑之名而無清暑之實”“余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也”[4]245。通過對薛生白濕熱病脈證的分析，意識到其所言為暑熱氣津兩傷證，治宜清暑益氣、養陰生津。但在對前方研究時發現，李東垣此方非專為清暑生津而設，而是針對元氣本虛而復傷暑濕之證所立，故王孟英才提出李東垣清暑益氣湯實為“從補中益氣加味”。所以，清暑益氣湯與王孟英清暑益氣湯最根本的區別在于二者對應病證不同，前方更偏向于脾虛濕盛宜健脾燥濕，后者更側重于暑熱傷津耗氣宜清暑益氣生津。然后，王孟英借鑒張仲景辨治暍病的思想，繼承白虎加人參湯創立王氏清暑益氣湯。《金匱要略》云：“太陽中熱，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”此為傷暑熱盛、陽明氣熱、汗出過多所致暑熱傷津證，所以用白虎湯清解氣熱，加以人參益氣保津。王孟英在《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》三十七條雄按中寫道：“熱、渴、自汗，陽明之熱也……白虎湯仲景用以清陽明無形之燥熱也……是以后人治暑熱傷氣，身熱而渴者，亦用白虎加人參湯。[4]244”緊接著在三十八條中便提出了王氏清暑益氣湯。從其方藥中來看，王孟英以黃連、竹葉、荷稈、西瓜翠衣代石膏，不僅清熱更兼解暑，以西洋參、石斛、麥冬代人參，增強了其益氣保津的作用。

王氏清暑益氣湯的創立對于臨床最重要的意義是辨別脾氣本虛兼復感暑濕證與暑熱氣陰兩傷證的區別，防止臨證時審證出錯導致誤治，前者當用李東垣清暑益氣湯以健脾燥濕降火，后者施王氏清暑益氣湯以清暑益氣保津。

由此可見，王孟英“暑多兼濕”的觀點不僅符合臨床實際情況，而且啟發醫者在臨證中應綜合考慮多種因素，知常達變。他確立“暑性純陽”，避免在臨床因為對病邪寒熱性質不明而導致誤治的情況。他創立的王氏清暑益氣湯區別于李東垣清暑益氣湯，更加適用于暑熱氣陰兩傷證。總而言之，王孟英在對前人醫學思想的繼承發揚之時，亦不忘補其闕漏，糾其不足。通過對于“暑邪”思想的論述，可以深切地感受其學術精湛，不愧是名列“溫病四大家”的著名醫家，他所著《溫熱經緯》更是承前啟后、集溫病學派之大成之作。