從“久病入絡”看絡脈層次分類的必要性?

冉維正，陳志剛

(1. 北京中醫藥大學，北京 100029； 2. 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

絡病研究已經成為當前中醫臨床與理論研究的熱點內容之一，追溯其形成與深化的歷史進程，當首先歸因于葉天士提出的“久病入絡”觀點[1]。其后人在記錄其臨床經驗的《臨證指南醫案》中多次提及“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”等論述。其后特別是近現代，絡病研究在此基礎上有了長足的發展。但筆者在初次聽聞“久病入絡”理論時，總覺其違背《內經》之意。

1 “久病入絡”與疾病表里傳變認識的沖突

《內經》中論述了多種疾病傳變模式，如由表向里傳變、臟腑之間的傳變、經絡臟腑間的傳變以及六經傳變等。其中對于表里傳變模式，有多處論及。如《素問·皮部論篇》：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃。邪之始入于皮毛也，泝然起毫毛，開腠理；其入于絡也，則絡脈盛色變；其入客于經也。”本段經文，論述了邪氣按照皮毛、絡脈、經脈、六腑、五臟的順序，由表入里、由淺入深的傳變過程[2]。

又如《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈……留而不去，傳舍于經……留而不去，傳舍于輸……留而不去，傳舍于伏沖之脈……留而不去，傳舍于腸胃……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論。”《素問·繆刺論篇》中也論述了類似的疾病傳變方式。同樣在《金匱要略》中：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”可見在張仲景的論述中，中風病有輕重之分，邪在絡屬輕癥，邪在經則較在絡為重。

綜上，對于疾病的傳變，《內經》中由皮毛而絡脈而經脈的逐層遞進的模式論述深入人心，絡在經之淺層的普遍認識也符合《內經》“經深絡淺”的相關論述。如《靈樞·經脈》：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”“經脈者，常不可見也……脈之見者，皆絡脈也”。而若依葉天士“久病入絡”之說中“初病在經，久痛入絡”以及“初為氣結在經，久則血傷入絡”的描述，似乎應“經淺絡深”才對。

就此問題而調查周圍的同學，同學們普遍認同邪氣由皮毛、絡脈、經脈、六腑至五臟的邪氣傳變次序。而若提及葉天士“久病入絡”時，則大部分同學不能解釋其中的矛盾之處，甚或沒有意識到其中的沖突。王靜[3]認為，絡脈在經脈之外，邪氣先侵犯體表及淺部之絡脈，然后向里即經脈臟腑等處傳變。而葉天士“初為氣結在經，久則血傷入絡”之論與此矛盾，所以王靜認為將“久病入絡”改為“久病入血”或“久病入經”更為恰當。

2 《內經》中“絡”的各種名稱

要解釋上述沖突，筆者認為應全面整體地認識《內經》中的“絡”。這也是廣大中醫學子在學習中的難點之一。

《靈樞·脈度》：“經脈為里，支而橫者為絡。”《太素·經筋》：“夫經脈隨身上下，故為縱也；絡脈旁引，故為橫也。”故經脈是經絡系統的主干，絡脈是經脈的分支，錯綜聯絡，遍布全身。《內經》中有多種絡脈的名稱，如“絡之別者為孫”(《靈樞·脈度》)“孫脈”(《靈樞·百病始生》)“大絡”(《靈樞·經脈》《靈樞·邪氣臟腑病形》《靈樞·逆順肥瘦》)“小絡”(《素問·舉痛論篇》)“十五絡”“脾之大絡”“魚絡”“浮絡”“血絡”(《靈樞·血絡論》)“盛絡”(《靈樞·根結》)“結絡”(《素問·刺腰痛篇》)“橫絡”(《靈樞·刺節真邪》)“陽絡”“陰絡”(《素問·經絡論篇》《靈樞·百病始生》)等。

后世對于絡脈的名稱亦有所發展，如《扁鵲神應針灸玉龍經·注解標幽賦》：“皇絡、孫絡、橫絡、絲絡，未取盡名。”《針經指南》：“絡一十有五，有橫絡，有絲絡，一萬八千，有孫絡，不知其紀。[4]”《針灸逢源》：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十絲絡，絲絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡。[5]”類似描述還可見于《經絡匯編》《醫門法律》《古今醫鑒》等。此中對于絡脈的各種名稱，實是在《內經》“孫絡”的基礎上演繹而來。

《內經》中對絡的描述較多，但畢竟沒有如經脈那樣概括提綱性的描述，一時讓人難以把握其全貌。正如喻嘉言：“十二經脈，前賢論之詳矣，而絡脈則未之及，亦缺典也。[6]”對于絡脈的分類方法，當前中醫院校的教材中多分為別絡、浮絡和孫絡三類，如曹洪欣主編的《中醫基礎理論》：“絡脈……分為十五別絡、浮絡和孫絡三類。別絡是絡脈中較大的部分……浮絡，是循行于人體淺表部位，‘浮而常見’的絡脈……孫絡，是絡脈再分支之最細的絡脈……此外還有經絡的連屬部分”[7],顯然如此的概括模式也不能總括上述所有的絡脈。而且針對本文所提到的矛盾問題，如此分類方法下的絡脈也沒有深淺層次概念。

3 絡分陰陽

《靈樞·經脈》：“雷公曰：何以知經脈之與絡脈異也？黃帝曰：經脈者，常不可見也，其虛實也，以氣口知之。脈之見者，皆絡脈也。”故從整體來講，經深而絡淺，如上文提到的浮絡、魚絡、血絡等皆在體表可見，用于診斷及治療。但經深而絡淺的層次劃分畢竟只是相對而言。上文總結到的“陽絡”“陰絡”及“脾之大絡”“胃之大絡”等臟腑之絡則層次較深。故而經脈之外，絡脈的分布遍及全身表里上下，不只局限于表層。

3.1 《內經》中的“陽絡”和“陰絡”

《內經》中有多處提到了“陰絡”和“陽絡”。《素問·經絡論篇》：“黃帝問曰：夫絡脈之見也，其五色各異，青黃赤白黑不同，其故何也？岐伯對曰：經有常色而絡無常變也……帝曰：絡之陰陽，亦應其經乎？岐伯曰：陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也。”《素問·水熱穴論篇》：“帝曰：水俞五十七處者，是何主也？岐伯曰：腎俞五十七穴，積陰之所聚也，水所從出入也……凡五十七穴者，皆臟之陰絡，水之所客也。”《靈樞·百病始生》：“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢。”楊上善[8]認為：“絡有陰陽，陰絡是陰之陰，故隨經色不變；陽絡是陽之陽，故隨時變也。”張志聰[9]亦認為：“陰絡者，六陰經之絡……陽絡者，六陽經之絡。”對于最后一處引文，葉天士[10]認為：“《內經》分上下失血為陰絡陽絡，是腑絡取胃，臟絡論脾。”楊上善認為：“內絡脈傷，若傷腸內陽絡，則便衄血；若傷腸內陰絡，遂則便血。”即二者皆認為此處的陰絡和陽絡皆是“臟腑之絡”“內絡”。

顯然，《素問·經絡論篇》中的陰絡和陽絡可見，屬于層次較淺的絡脈，而《靈樞·百病始生》中的陰絡和陽絡則層次較深。所以《內經》中提出過陽絡、陰絡的論述，但多是為了說理的需要而安立的名稱；《內經》各篇中的陰絡和陽絡的內涵并不統一，且與層次無關。

3.2 絡首先應以層次分陰陽

張景岳[11]對《內經》中的陰絡和陽絡有不同理解：“故合經絡而言，則經在里為陰，絡在外為陽。若單以絡脈為言，則又有大絡孫絡在內在外之別。深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡，陽絡浮顯。”唐容川[12]亦有類似論述：“陰絡者，謂軀殼之內，臟腑油膜之脈絡……陽絡者，謂軀殼之外，肌肉皮膚脈絡之血。”葉天士也曾提及：“陰絡即臟腑隸下之絡。”

在現代，吳以嶺[13]認為：“一般而言病之初期, 病在淺表陽絡; 病久入深, 延及臟腑陰絡, 導致遷延難愈。”王進[14]也認為：“絡脈在體內的空間位置呈現出外(體表如浮絡為陽絡)、中(為經脈)、內(體內如臟腑之大絡為陰絡)的分布規律。曹樹琦[15]等認為絡脈亦有陰陽表里之別。

所以，各醫家雖對《內經》涉及絡脈的論述作注解，但已不滿足于其混亂的說理描述而自行進行了層次歸納，明確進行了深淺層次劃分。

在筆者看來，本文之初所說的矛盾皆因當前教材對經典的選擇性解讀而致。縱觀整個《內經》，其中涉及到絡脈有多處，如有孫絡、浮絡、陽絡、“陰絡”等名，其實絡脈遍布全身，在經之淺層有之，在經之深層亦有之。邪氣由經入臟腑后仍可進一步著留于更深一層的絡脈。故上述邪氣傳變過程中所涉及的絡脈為淺層絡脈，廣大中醫學子在學中醫之初多因對絡脈的了解局限于此而產生偏差。而“久病入絡”所提到的當為深層絡脈。因此，筆者認為對于絡脈的分類，應首先根據深淺層次分為“陰絡”和“陽絡”，即如張景岳所說：“深而在內者是為陰絡……淺而在外者是為陽絡。”這樣的分類方法應該是當前絡脈分類的一個主框架。在此框架之下，則《內經》中的魚絡、浮絡、血絡、盛絡、結絡等皆為陽絡，而脾之大絡、胃之大絡、陰絡、陽絡等則層次較深，應歸屬于陰絡范疇。而孫絡、大絡則既可深入體內又可淺出體表，故而二者中既有屬于陽絡的成分，又有屬于陰絡的成分。

需要再次指出的是，本文所歸納的陽絡和陰絡與《內經》中的“陽絡”“陰絡”內涵不同。

4 結束語

絡脈在《內經》中是一個被廣泛用來說理的名詞，由此形成了不同名稱及內涵的絡，這成為早期絡脈學說的雛形，但是其復雜的名稱及內容讓人難以整體把握。當前中醫教材也沒有對其進行全面概括，這造成了當今中醫學子對“久病入絡”的誤解。本文認為，絡脈是經脈之外起到溝通聯絡作用的分支，而這種溝通聯絡在人體淺層有之，在人體深層亦有之。對絡脈應首先根據其層次深淺分為淺層的陽絡和深層的陰絡。“久病入絡”及當下對絡病的研究，涉及的是深層陰絡；而當前中醫學子所認識的絡脈更多的是淺層陽絡。陽絡浮于體表，參與構成皮部，位于疾病由表向里傳變的表層，是“有諸內必形諸外”的重要表現區域，也是刺絡放血法的重要施治部位。而陰絡則是久病入絡的所在，對于病邪深入這一層次的治療，《臨證指南醫案》中有深入的論述。