從“玄府氣液-陽熱怫郁”理論探討粉刺發(fā)病機(jī)理

張 玉，于白莉，王 雷，吳澤君，付洪芳

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

粉刺是一種顏面、胸背等處毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性、損容性皮膚病，相當(dāng)于西醫(yī)的痤瘡，其臨床特點(diǎn)為皮膚散在性粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫,多伴有皮脂溢出[1]。筆者以劉完素“陽熱怫郁”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合“玄府氣液”學(xué)說提出內(nèi)有陽熱怫郁，心肺胃臟腑功能失調(diào)，變生之邪循經(jīng)暗蓄肌表，外受六淫邪氣引誘，粉刺外現(xiàn)的病機(jī)認(rèn)識，解析粉刺發(fā)病機(jī)理并闡述如下。

1 玄府氣液——陽熱怫郁理論

1.1 玄府氣液學(xué)說

“玄府”者，《內(nèi)經(jīng)》指汗孔。如《素問·水熱穴論篇》言：“玄府者，汗空也”[2]。劉完素將玄府之意擴(kuò)展深化，認(rèn)為玄府遍布全身，五臟六腑肉腠皮毛皆有之，是人體氣液運(yùn)行的重要通路。氣液者，營衛(wèi)、氣血、津液也。劉完素認(rèn)為人體在生理狀態(tài)下應(yīng)當(dāng)是“氣液宣通”，即營衛(wèi)、氣血、津液能在人體臟腑、皮肉、筋骨的玄府中正常運(yùn)行。氣液宣通則“目得血而能視，耳得血而能聽，手得血而能攝，掌得血而能握，足得血而能步，臟得血而能液，腑得血而能氣”[2]。

1.2 陽熱怫郁理論

陽熱怫郁是一種特殊的病理狀態(tài)[3]，究其病因，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡。此外，陽熱與怫郁二者亦可互為因果，相互影響。氣郁可化熱，而火熱又可致郁變生他邪加重火熱，二者猶陰抱陽，互不可分。外感、內(nèi)傷之因致陽熱怫郁，怫郁之熱又內(nèi)生諸邪，由此構(gòu)成“陽熱怫郁”理論的主體構(gòu)架，“陽熱怫郁”是其中心環(huán)節(jié)。外因當(dāng)責(zé)“六氣皆從火化。”劉完素認(rèn)為，風(fēng)、濕、燥、寒諸氣在病理變化過程中均可轉(zhuǎn)歸為火熱(同化)，同時六氣中之火熱又能衍生各氣，或與各氣相兼為病(兼化)[4]。即人體雖受六淫之邪侵襲，均演化為火熱之邪或以火熱之邪為主犯表，而形成陽熱怫郁的病理狀態(tài)。隨病情演變，怫郁之陽熱又可內(nèi)生風(fēng)、濕、燥邪。如濕與熱，劉氏提出“積濕成熱”，濕邪襲表，密閉腠理，玄府失通，氣液失運(yùn)，郁而化熱。陽熱怫郁，玄府閉塞，氣液不循常道，又可內(nèi)停生濕。即《素問宣明論方·水濕門》言：“濕病本不自生,因于火熱怫郁,水液不能宣行,即停滯而生水濕也。[5]”雖濕熱之邪相兼為病，亦以熱為源。“凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當(dāng)云濕熱。亦猶風(fēng)熱，義同。[5]”即濕由熱生，以熱為本，濕為標(biāo)，言濕者即濕熱病也。內(nèi)傷責(zé)之有二：其一，五志過極化火，“若志過度則勞,勞則傷本臟,凡五志所傷皆熱也”[5]。人之情志不調(diào)，怫郁生熱，氣滯液阻，臟腑功能失調(diào)，神機(jī)失用；反之，氣運(yùn)失常，臟腑失調(diào)，亦可致陽熱怫郁，氣液失暢，影響情志，由此形成惡性循環(huán)；其二，飲食不節(jié)，素體熱盛，人體臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生諸邪，可致陽熱怫郁，閉塞玄府，氣液不行；而氣液宣通不暢，機(jī)體失養(yǎng)，又可影響臟腑運(yùn)化，由此糾纏惡化。

1.3 陽熱怫郁，氣液失運(yùn)，百病始生

陽熱怫郁對人體最根本的影響為玄府閉塞不通，氣液在玄府的宣通受阻，由之又加重陽熱怫郁，因致果、果生因，循環(huán)無端，終致人體臟腑功能失調(diào)，神機(jī)失用。正如《素問玄機(jī)原病式》所言：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也”[5]。由此可見，陽熱怫郁之機(jī)可致人體罹患各種疾病。據(jù)臨床觀察及文獻(xiàn)搜集整理發(fā)現(xiàn)，粉刺發(fā)病多與心肺胃功能失調(diào)有關(guān)。外感、內(nèi)傷之因致熱體處于陽熱怫郁的病理狀態(tài)，心肺胃功能失調(diào)于內(nèi)，郁熱于外，是粉刺發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外邪襲表，衛(wèi)氣失暢，陽熱怫郁于肌腠皮毛是粉刺發(fā)病的重要誘因。

2 陽熱怫郁、內(nèi)外合邪發(fā)為粉刺

2.1 陽熱怫郁于心肺胃，為粉刺發(fā)病之本

“癰疽原是火毒生”[1]，粉刺發(fā)生總由火毒為患。心其華在面，其充在血脈。心部于表，日本學(xué)者森立之注曰:“心火陽氣充足于皮膚,故心部于表也,部是分配部別之意。[6]”肺主皮毛，皮毛賴于肺氣宣發(fā)肅降，輸布津液得以榮潤濡養(yǎng)。胃為水谷之海、多氣多血之府，榮養(yǎng)周身，故粉刺發(fā)病多與心肺胃相關(guān)。

2.1.1 心火怫郁，外炎于表，發(fā)為粉刺 心其華在面，其充在血脈，心部于表。心之陽氣散布于皮表的各種組織，統(tǒng)領(lǐng)皮表組織所屬的器管 (肺、膀胱),成為維持皮表正常生理功能、抵御外邪侵襲的屏障[7]。心與體表的功能變化息息相關(guān)。“諸痛癢瘡，皆屬于心”[2]。心經(jīng)火毒熾盛,陽熱怫郁，玄府閉塞，怫郁之熱循血脈外部于表影響局部氣機(jī)，肌表處于陽熱怫郁的病理狀態(tài)，可令“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”[2]，外發(fā)于顏面及胸背之處則粉刺外現(xiàn)。此類丘疹多色紅，觸之疼痛明顯。氣機(jī)阻滯，心火怫郁，熱蒸血脈，故見紅疹。心主神志，痛為人體感覺變化，由心所主，心火怫郁，玄府失暢，神機(jī)失用，不通則痛，故覺疼痛。

2.1.2 肺失宣發(fā)，陽熱怫郁于皮毛，速發(fā)粉刺 肺主皮毛，肺宣發(fā)精氣生養(yǎng)皮毛，即 “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四藏”[2]。肺通過宣發(fā)作用使衛(wèi)氣布散于周身，溫養(yǎng)皮毛，“太陰者，行氣溫于皮毛者也”[2]。肺失宣發(fā)而外生粉刺之因有三：一是“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”[2]。外邪犯表，內(nèi)陷于肺，陽熱怫郁，玄府不通，氣液不暢，肺之功能失調(diào)；二是“諸氣膹郁，皆屬于肺”[2]，五志過極化火，如木火刑金影響肺之氣機(jī)；三是素體陽盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，氣液失通。三因可單獨(dú)或相兼出現(xiàn)，終致陽熱怫郁，肺之宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能失調(diào)，內(nèi)生之邪循經(jīng)外傳，陽熱怫郁于肌表，局部氣血紊亂，病部于表。此類丘疹多小而密集，其上或見白色粉渣。其病位表淺，邪正劇爭，則皮疹密集，根盤較淺。熱蒸肉腐，則見白色粉渣，“由其在皮膚之分，屬肺金，故色白也”[5]，粉渣亦為化膿的表現(xiàn)。

2.1.3 胃火熾盛，濕熱纏綿，釀生粉刺 胃為水谷之海，多氣多血之府，人體陽盛之所。人之生機(jī)賴胃氣榮養(yǎng)，肌表亦不例外。脾主肌肉,脾胃同源，胃與肌肉亦關(guān)系密切。人之飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，由之陽熱怫郁于胃，玄府閉塞，氣液失運(yùn)，濕熱循經(jīng)上攻，陽熱怫郁于皮肉，肉腐成膿成皰。胃為人體水谷氤氳之地，濕熱二氣相互交合。因此，胃腑失調(diào)多由濕熱之氣內(nèi)變?yōu)樾岸拢m濕熱二邪共同致病之本質(zhì)為熱，但發(fā)為粉刺時其表現(xiàn)有所差異，臨床當(dāng)細(xì)分濕熱之輕重。熱重于濕者，皮損較重，多見面部紅斑丘疹伴膿皰，皮疹根盤深且膿皰偏大；濕熱熏蒸皮部血脈，迫血妄行，則見紅斑；其病部在皮肉，位置偏里，故見根盤深束之丘疹，陽熱腐肉則見膿皰。濕重于熱者，胃中陽熱不甚，不足生變，但可使局部長期處于陽熱怫郁的病理狀態(tài)。玄府閉塞，氣液失運(yùn)，轉(zhuǎn)而內(nèi)生濕熱，郁于皮肉，釀久成變，可使局部形成暗紅色結(jié)節(jié)、囊腫等。若患者濕象與熱象無明顯偏盛，則歸為濕熱并重類。此外，熱邪易清，濕邪難除，在熱重于濕者病情演變過程中，可出現(xiàn)濕熱并重之機(jī)。

2.2 外邪侵襲，陽熱怫郁于皮肉，為粉刺發(fā)病之標(biāo)

“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”[2]。外感六淫之邪，“陽氣郁結(jié)，不能散越,怫熱內(nèi)作”[5]。腠理密閉，氣液失通，內(nèi)外相引，心肺胃陽熱怫郁，內(nèi)生之邪循經(jīng)上現(xiàn)皮毛，發(fā)為粉刺。外邪引動特點(diǎn)有二：一是人體正氣充盛，或因攝生不甚如熬夜、過食辛辣等，心肺胃之陰陽略有偏頗，陽熱怫郁不甚，內(nèi)生之邪外犯表淺之地，加之受外邪擾動，正邪交爭，外發(fā)粉刺，譬如《巢氏病源補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo)法》載“又云飲酒熱未解,以冷水洗面,令惡瘡,輕者皶皰”[8]；二是人體陰陽失衡，內(nèi)有陽熱怫郁，氣液失運(yùn)，臟腑功能紊亂，內(nèi)生諸邪。正氣本欲奮起祛邪，奈何正不勝，則內(nèi)生之邪暗伏肉腠皮毛，蓄勢而待外邪來犯，引動伏藏之賊擁之而出，郁滯肌表，釀久成膿，發(fā)為粉刺，此亦為粉刺反復(fù)發(fā)作的主要原因之一。如隋·巢元方的《諸病源候論》有：“此由飲酒,熱勢沖面而遇風(fēng)冷之氣相搏所生,故令鼻面生齄,赤皰匝匝然也。[8]”

粉刺雖小，損容事大，在發(fā)病過程中應(yīng)注意其“因郁而病，因病而郁”的特點(diǎn)。“因郁而病”即因陽熱怫郁于臟腑、皮肉致粉刺發(fā)作；“因病而郁”為粉刺發(fā)于顏面影響容貌，使人產(chǎn)生自卑及懊惱情緒，情志不遂，郁而化火，加重陽熱怫郁的病理狀態(tài)。其次，粉刺多見于青年人，青年人生機(jī)旺盛，陽氣充足，易形成陽氣偏盛的病理狀態(tài)，更易招致陽熱外邪侵襲，即使感寒亦常郁而化熱，面生粉刺。正如《肘后備急方》所言：“年少氣盛，面生皰瘡。[9]”

3 總結(jié)

綜上所述，“陽熱怫郁”在粉刺發(fā)生發(fā)展過程中確有重要作用，明醫(yī)可鑒。最后筆者還欲指出，玄府氣液學(xué)說及陽熱怫郁理論不僅在皮膚病的辨識與辨治中具有重要作用，還可廣泛指導(dǎo)認(rèn)識其他疾病，如消渴、呆病、痿證、癌病、鼻鼽等[10-14]，值得臨床深入研究。