從三焦論治慢性腎衰的理論探討?

胡天祥，李 茵，黎 創，毛 煒△

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院,廣州 510120； 2. 廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510120)

中醫以取象比類和歸納演繹為基本思維方式，利用陰陽、五行等古代哲學思想闡釋人體的生理病理機制以及人與自然、社會的關系，使之升華為具有鮮明中國特色的醫學理論，并在其指導下進行幾千年的中醫藥臨床實踐，形成了全面豐富的醫學體系。取象者，取萬物之外象，以測內在之實際；比類者，以取象之屬性，類比相似相近之事物。近取諸身、遠取諸物的指導思想，使中國先哲將多變的自然變化歸結為陰陽兩類，并在此基礎上化生出5種基本物質系統運動的屬性。簡而言之，陰陽理論為我們解釋了世界的來源問題，五行學說為我們闡釋了世界的主要組成部分及各組成部分的相互關系。至漢代，隨著儒家天人相應理念的傳播，陰陽、五行學說的理念同樣被當時的醫者所接受，用以說明人體的生命現象及機制，逐漸形成了中醫以陰陽學說為綱，以五行學說為推理模式，以臟腑為功能定位，以氣血津液精為物質基礎，以經絡為通道的人體世界觀和方法論，并在此理論的指導下進行臨床實踐，取得了輝煌的成就。

1 三焦理論源流概述

三焦是中醫獨具特色的概念之一，有臟腑三焦和部位三焦之不同。對部位三焦的認識，最早可見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，提示上焦主精氣的攝入，中焦主氣血津液的生成運化輸布，下焦主代謝水液糟粕等廢物的排泄。對三焦的定位劃分，《內經》記載：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈，布胸中……中焦亦并胃口，出上焦之后，此所謂受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”對于臟腑之三焦的認識，《中藏經》[1]云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑。總領五臟六腑，榮衛經絡，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。”功能上，認為三焦為元氣之別使，為決瀆之官，主水道。可見，三焦理論是對中醫臟腑學說的補充。此時之三焦，上焦者心肺，中焦者脾胃肝膽，下焦者腎膀胱大小腸，不同于后世三焦辨證之三焦。

由清代醫家吳鞠通創建的三焦辨證是中醫主要的辨證方法之一，在溫病辨治中發揮了重要作用。吳鞠通根據溫病的臨床表現及傳變規律，將心肺歸為上焦：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”[2]；中焦主要以脾胃功能受損的表現為主；在溫病后期，由于陰精受損，變生動風、生風、化風等變證，將肝腎皆歸為下焦。可見，心肺病變歸上焦，肝腎病變歸下焦，其余多歸為中焦，這是三焦辨證對病位的主體劃分。

2 慢性腎衰與三焦的關系

慢性腎功能衰竭(CRF)是各種原發或繼發性慢性腎臟病進行性發展的結局，是以代謝產物潴留、水電解質及酸堿代謝紊亂和全身各系統癥狀為表現的一種臨床綜合征。有統計顯示，至2007年底中國大陸地區終末期腎病患病率為每百萬人51.7人，在2008年新增ESRD患者的數量是 45423人[3]。但中國CKD患者的知曉率較低，整體認識率為10.04%[4]。

中醫并無慢性腎衰竭的古籍記載，一般根據慢性腎衰竭的臨床表現，將其屬于“癃閉”“關格”“腰痛”“虛勞”等范疇，其病因病機復雜，主要涉及腎脾心肺肝、胃膀胱大腸小腸等臟腑。病理因素方面，主要以瘀血、痰濕、水氣、濁毒等為主。目前中醫對于慢性腎衰的治療多以臟腑辨證為主，通過調理臟腑之寒熱虛實，緩解或控制慢性腎衰病情的進展[5]。

2.1 慢性腎衰與上焦

上焦者心肺也，與大小腸相表里。心肺者，居上焦。《靈樞·決氣》記載：“上焦開發，宣五谷味,熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”慢性腎衰患者由于臟腑虛損，精微化生減少或者丟失過多，以及免疫抑制劑等藥物的影響常容易感染，重者可危及生命，表現為體虛易感、病情纏綿等情況，此種病情可歸結為因肺氣虛損不能宣發營衛之氣于體表以御邪之機理。機體營衛之氣的運行，主要是靠心肺將營衛之氣輸布于肌表，一方面以抵御外邪，另一方面可將入侵之邪托出體外。慢性腎衰患者尤其是終末期腎臟病和透析患者，多伴有認知功能減退等神經精神表現[6]。中醫認為，心為生之本，君主之官，主神明，人體認知功能的變化主要與心相關；心有氣血陰陽之養則心神穩固，認知正常；部分慢性腎衰及透析患者還兼見有皮膚瘙癢、失眠等表現。經云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。肺主皮毛，主藏魄，心肺功能的正常發揮，將氣血等輸布于肌膚以充養之，心神肺魄得養，則瘙癢失眠等可以緩解。慢性腎衰后期，由于水液潴留、毒素蓄積等因素，患者可表現為由于下焦寒水上逆、凌心射肺而致喘促、心悸、胸痹等。可見，慢性腎衰與心肺的關系主要涉及水氣和氣血運行輸布異常所致的各種病證，其本在腎，其標在心肺。

2.2 慢性腎衰與中焦

中焦者主要是指脾胃而言，可涉及與膽及大小腸等。慢性腎衰患者早期多無特異性臨床表現，部分患者可表現為疲倦乏力、惡心納差、嘔逆等累及中焦脾胃膽，多見脾胃氣虛、陽虛、痰飲、水濕困阻中焦脾胃膽腑的病變。脾為后天之本，主運化水谷及輸布精微于全身，且參與機體水液之代謝；胃為燥土，主受納飲食水谷以供小腸脾之運化吸收。慢性腎衰導致脾失健運、胃失受納，反之可使痰飲、水濕等邪氣內停，影響其運化功能；痰濕困阻膽腑，膽失其條達之性，可見上逆而嘔等癥狀。人體排泄之途徑多以汗液及二便為主，隨著疾病進展，由于腎臟功能逐漸喪失，毒素不能通過下焦之小便排除體外，下焦不通則多從中焦大腸糞便而出，導致燥屎、濁毒等停滯于中焦。中焦之肅降主要在陽明胃家，陽明為病胃家實，胃家實可分原發之正陽陽明，繼發之太陽、少陽陽明，陽明病則以通下為主要治法，同時又考慮寒熱虛實之不同，辨證選方用藥，但通過大便排泄毒素的途徑是共同的。目前中西醫治療慢性腎衰，也多配伍通利大便之藥緩解腎衰患者之病情[7]。又脾虛則升清固攝無力，導致慢性腎衰患者由于蛋白等精微從尿而出，久則及腎；脾為后天之本，需要腎之先天元氣之充養，脾虛日久則一方面精微生化乏源，先天不能充養，另一方面脾虛日久耗損及腎，即是“五臟之傷，窮必及腎”之理。

2.3 慢性腎衰與下焦

下焦者指肝腎、膀胱而言。慢性腎衰患者早期由于腎臟結構損傷較輕，以輕度血肌酐升高，伴見蛋白尿等精微不固之病情為主。腎為主蟄封藏之本，精微等外泄既是脾虛不能固攝之情，同時也是腎失封藏之變。疾病后期，由于腎臟萎縮及纖維化，導致主要表現為小便量逐漸減少及全身水腫等表現，蓋腎者主水為水臟，人體水液的氣化主要靠腎氣的蒸騰氣化，代謝之后的廢液則通過膀胱排除體外，故經云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎氣衰憊，氣化無權，水液停蓄體內，可見水腫、尿少等甚至可見水飲凌心、小便不通兼見嘔逆之重癥。另外可兼見由于毒素流滯，內環境、電解質等代謝紊亂所致之肢體抽動、瘙癢、頭暈等水不涵木、風陽上擾之病情。

2.4 慢性腎衰與三焦同病

由于疾病發展階段的不同，在不同時期可見不同的臨床表現。如在疾病早期，多見疲倦、乏力、腰膝酸軟疼痛、血尿、蛋白尿等累及脾腎的表現，此時可將其歸結為中焦、下焦合病或并病。脾為后天之本，主運化水谷，輸布精微，升清以固攝；腎為后天之本，主一身水液之氣化，封藏固精，大量精微的流失，一方面使脾之運化功能不及，另一方面使腎封藏氣化之本受損，可見氣虛、陽虛、陰虛等不同，同時兼夾有水濕、瘀血、痰濁等內生邪氣滯留體內，變生他證。在疾病進入后期，可表現為水氣、瘀血、痰濕等有形之邪為患，蓋有形為陰，可隨五行之氣而到全身，上則凌心射肺而見喘促、咳嗽；上犯于腦可見頭暈、頭痛；困阻中焦可見嘔惡納差，二便不暢；腎內寓元陰元陽，腎虛則下焦寒水上逆，可見胸痹、心悸；腎虛則水虧，水虧則木無涵養，可見抽搐、眩暈等。

總之，三焦為元氣之別使，主一身之水液代謝，慢性腎衰竭主要是由于腎臟功能受損乃至喪失表現，影響全身多個器官、系統等以水液、酸堿、營養等代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征，水為津液所生，隨氣可到全身，雖然病機演變錯綜復雜，癥狀變化萬千，但是總以水濕、濁邪、瘀毒壅塞三焦為基本[8]。因此，慢性腎衰可認為是以水液代謝紊亂和氣血生化、運行等受損為主要病機的病理演變過程，因脾腎與水液代謝關系最為要緊，認為此病病位主要在脾腎[9]。由于疾病發展過程的不同及中西醫認識角度的差異，并不能將三焦傳變演變的規律與慢性腎衰的變化過程完全等同起來，關鍵是以中醫理論為指導，對復雜疾病狀態進行深入的分析，審證求因以辨證施治。

3 從三焦論治慢性腎衰

中醫治病是在整體觀念指導之下的辨證論治，整體觀念要求在辨治過程中，時刻把握疾病是人體的一部分，人為本，病為標，正氣為本，疾病為標。辨證要求在整體的指導下，善于抓住疾病過程中的主要矛盾及輕重緩急，鑒別主證、兼證之不同；論治是在整體觀指導下，參考辨證之主次的不同，在定位基礎上，考慮病情之寒熱虛實以遣方用藥，取得較好的臨床療效。

慢性腎衰過程中存在以津液不得上承，濁液不能下降為基本，可兼風、寒、熱、毒，邪氣客于經絡不得外出、反復不愈、遷延的特征[10]。三焦主水道，是水液氣化運行之道道，肺脾腎為主水液之臟，三焦與少陽相配，少陽為人體氣機舒暢之樞紐。從三焦論治，一方面可以從臟腑定位的角度分辨肺脾腎之高低輕重，兼顧涉及臟腑的不同。 如脾肺氣虛易外感者，可予玉屏風益氣固表；脾腎虛者，可以參芪地黃脾腎兼顧[11]；腎虛所致血瘀、水濕者，可參補腎活血之法；氣虛所致水濕、瘀血內停者，可以益氣活血之策。另一方面，通過調達少陽樞機的方法以促進三焦氣化功能的恢復。少陽者內外之樞機，上下內外之邪氣皆可致病，基本方可參考張仲景之小柴胡湯；兼有太陽外感者，可給予桂枝湯合方，為柴胡桂枝湯以驅內外之邪；兼有太陽腑病蓄水者，可合五苓散，為柴苓湯；兼有太陽腑病蓄血者，可以合桃核承氣或桂枝茯苓丸；兼有太陰脾虛者，可參柴胡桂枝干姜湯，治少陽兼有太陰之機轉；兼脾虛痰濁內停著，可合溫膽湯以化濁降逆[12]；兼有陽明燥屎者，可給予大柴胡或柴胡加芒硝湯；兼有少陰陽虛水停者，可給予合溫陽利水之真武湯；兼有厥陰寒濁上逆者，可合吳茱萸湯等種種治法，貴在在辨證準確的基礎上靈活化裁，守法守方，穩法緩圖。

4 討論

慢性腎衰是臨床常見病和疑難病，筆者認為慢性腎衰涉及臟腑眾多，可同時累及多個臟腑。從臟腑辨證的角度治療慢性腎臟病有一定的局限性，基于其涉及面廣，主要表現為與水液相關的臨床表現，可以將其歸結為中醫廣義水氣病范疇。又三焦主水道，有部位、臟腑、六經歸屬之不同，通過三焦辨治慢性腎衰有一定的可取之處，但具體應用臟腑定位之三焦或六經之少陽三焦需要結合臨床及醫家學術之實際。以上拙見，以期交流與同道。