淺談胃氣的升降理論與臨床運用?

陳思馨，紀立金

(1. 山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250300； 2. 福建中醫藥大學中醫學院，福州 350122)

目前中醫基礎理論中重點強調“脾主升清，胃主降濁”這一觀念，在臨床運用中有很好的療效，但這一說法并不能全面地概括出脾胃的功能，臨床時將所有升清的治法都歸于脾，降濁歸于胃，忽略了胃的升清功能。這是因為普遍將胃氣單一的認識為胃中濁氣，并沒有全面的認識胃氣的概念。胃主通降，胃氣以降為順，只是一個方面，若要更準確地定義胃的生理功能，也同時需要重視胃氣的生發功能，《內經》和《脾胃論》中對胃氣升降理論有很詳細的描述。本文通過梳理可以發現只有明確胃氣的定義，認識到胃氣具體指的是什么，才能判斷胃氣是升或降，在臨床上準確辨證，用藥時做出正確選擇。

1 胃降

1.1 概念

“胃主通降”的概念最早見于《素問·逆調論篇》：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！碧岬搅宋笟庀滦械母拍?，指出胃氣不能正常下行，則臥不安。這里強調胃為六腑之海，而六腑的生理特性是受盛和傳化水谷，具有通降下行的特性，故此處胃氣應指幫助六腑適時排空其內容物，保持通暢的動力。在《靈樞·營衛生會》中亦有提及：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下?！边@句話是說胃受納飲食物，可將糟粕傳導下行至大腸，也是胃主通降的最早依據之一。這里的胃氣主要是指水谷腐熟后的糟粕之氣。葉天士在《臨證指南醫案》[1]中提到：“脾宜升則健，胃宜降則和?！边@是后世“脾主升清，胃主降濁”理論的出處，臨床上也多用此理論調和脾胃，并取得了良好的療效。然而這里有一點需要注意，此處的胃主通降，主要是指胃有通利下降的生理功能及特性，主要體現于水谷消化和糟粕的排泄過程[2]。

1.2 應用

張錫純解讀“胃氣”時說：“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，實時時借其下行之力，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜，更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門以至魄門，一氣營運而無所窒礙者也。[3]”他認為胃氣以下行為順，下行之力是保證二便正常的必要條件。而一般的臨床胃氣下降功能受阻則病，癥狀可見不思飲食、胃脘脹滿作痛、噯氣吞酸、呃逆嘔吐等，多由飲食所傷、胃火沖逆或痰濁中阻所致，治宜寬中消導、和胃理氣，在應用方面可以從上中下三焦論述。

1.2.1 病發上焦 呃逆的病機是胃氣上逆動膈而失于和降。始見于《素問·宣明五氣篇》：“胃為氣逆、為噦、為恐?！逼浯矸接行泊鳒?，旋覆代赭湯出自《傷寒論》：“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！痹脕碇委煾螝獠缓汀⑵⑽柑撊酢⑻禋馍夏嬉鸬男南缕τ病，F代臨床也多用此方治療肝胃氣逆之呃逆，效果也非常顯著。[4]王長洪[5]經過實驗發現，旋覆代赭湯確有促胃動力作用：能促進正常狀態的小鼠胃排空；能夠拮抗芬氟拉明、左旋麻黃堿、多巴胺引起的小鼠胃排空抑制和小腸推進減慢并對阿托品引起的胃排空控制有拮抗作用，故認為該方主治“心下痞硬，噯氣不除?！?/p>

1.2.2 病發中焦 這里就是脾和胃的升降之氣不調，若升降相因就不會出現痞，現在升降不利，則需調暢氣機。如半夏瀉心湯，始見《傷寒論》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯是小柴胡湯去柴胡加黃連，生姜換干姜而成，因為這里的痞是由于胃的氣機不利導致，是胃的問題，而非少陽證，所以用黃連換柴胡與黃芩一同降胃氣，加上半夏、干姜辛開，人參、甘草、大棗甘調，則辛開苦降甘調，痞結得散。

1.2.3 病發下焦 胃氣不降在下可見脘腹脹痛、大便秘結等證。如枳實導滯丸雖然是治療大便秘結，但重在用枳實下氣破堅積，大黃只是輔助其蕩滌腸胃，故以枳實為本方的君藥而不是一般認為的大黃[6]。需要區別枳實導滯丸與其他瀉下劑的區別，本方主癥在于胃氣不降而致的脘腹脹痛，大便不暢，故君用枳實是在調暢氣機，若此處誤診病情，沒有把握住病情的關鍵是在氣機上，單純用瀉藥則會導致瀉下不利，加大瀉下劑藥量則會出現瀉留不當的后果。

2 胃升

2.1 概念

2.1.1 胃氣的生發 “胃氣生發”論最早見于《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”在《靈樞·口問》中也有記載：“谷入于胃，胃氣上注于肺。”由此可見，早在《內經》中，對胃氣生發的概念就已經有了非常明確的闡釋，胃氣不單是我們現在一般認識到的下行之力，水谷糟粕之氣，也有上輸于脾的精氣，上注于肺的谷氣。現代醫家多持“脾升胃降”理論未免有不完善之處，胃降是指胃之糟粕之氣下降，而胃之清氣是宜升的。

2.1.2 足陽明胃經的走勢 胃足陽明經從頭走足趨勢是降，但其絡脈從豐隆上行，上絡頭項為上升；其經別“上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上頰順，還系目系，合于陽明也”；“其經筋“上腹而布至缺盆而結，”同樣是上升。由此可以看出，胃之經絡有降也有升。王綿之指出，任何一個臟腑的功能都不能從只升不降或只降不升的角度來分析，陽明之脈通于肺，胃氣和肺氣相通，所以胃氣循脈上行[6]。

2.2 應用

李東垣[7]在《內外傷辨惑論》中所說: “夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣，升發諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也?！睆倪@里我們可以看出，如若把胃氣概念單一化，在臨床應用時難免有失偏頗。如“胃氣和平，榮氣上升，始生溫熱”，若胃氣中的榮氣不能上升，則基本的生理功都無以為續。再如李東垣在《脾胃論》[7]中明確指出：“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也，積陽成天，曰清陽出上竅，曰清陽實四肢，曰清陽發腠理者也?！蔽笟馍仙粌H通上竅，并且能實四肢，胃氣既病則下溜，谷氣閉塞而下流，清氣不得升，故九竅皆為之不利。所以我們通常認為脾升胃降概念，就是單將胃氣視作一種與脾之清氣相對應的胃之濁氣，這樣是不全面的。同樣可以從上中下三焦來分析其應用。

2.2.1 病發上焦 李東垣[7]曰: “蓋胃氣不升，元氣不生，無滋養心肺，乃不足之證也?！蔽笟馍仙茏甜B心肺之氣，故胃氣不升所致的心氣不足可見心悸，所致的肺氣不足可見少氣懶言、聲音低等癥狀。再如《蘭室秘藏》[7]中提到：“元氣不行，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入胸灼髓，火主散溢，瞳孔開大?！蔽钢星鍤獠荒苌仙辖怪馃o以抑制而產生眼病。再如姜建國用補胃氣治法鼻炎，認為九竅不和皆屬胃病，鼻屬于九竅之一，不利則是胃之清氣不能正常上傳所致。[8]《東垣試效方》中的益氣聰明湯益氣升陽、聰耳明目，主要用于治療由于氣虛清陽不升的眼病、耳病，方中就用升麻、葛根鼓舞胃中清陽之氣，上行頭目，清陽上升，則九竅通利，耳聰而目明矣。

2.2.2 病發中焦 《脾胃論》[7]中云:“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天也。”這里充分闡釋了胃升這一重要的功能，胃氣不升則脾氣不升。如藿香正氣散中蘇葉、白芷都是芳香藥，蘇葉入脾經行氣寬中，白芷入胃經升陽明之氣而通九竅，加上桔梗宣肺則能調暢一身之氣機。如《內外傷辨惑論》中的升陽益胃湯，主治脾胃氣虛、清陽不升、濕郁生熱之證，方中柴胡、防風、羌活、獨活升舉胃之清陽之氣，祛風除濕。

2.2.3 病發下焦 胃中清氣不升反降，在下則會導致泄瀉、帶下等下焦證。如《脾胃論》[7]中的升陽湯，治療大便每日三四次、溏而不多、腹中鳴這一氣機不暢所致的泄瀉證，方中調暢氣機就用了柴胡和升麻升舉清陽之氣。再如徐靈胎的調胃升陽湯，主治孕婦吐瀉垂脫。妊娠暑伏三焦，傷寒邪而吐瀉并作，這里就用到了葛根升陽以解陽明之邪，木香調氣醒胃；厚樸散滿通陽氣，同樣也是升舉胃之清氣。傅青主的完帶湯治療濕氣濁下注之帶下證，方中用柴胡、芥穗辛溫升散，輔助白術生發胃中清陽之氣，清陽得升、濕濁得化則帶下自止。

3 結束語

綜上所述，簡單地將脾胃功能總結為“脾升胃降”并不能準確地詮釋胃的生理功能，更不利于在臨床處理脾胃相關病癥。定義脾胃的升降，首先需要明確脾氣、胃氣的概念。我們傳統意義上說的脾升胃降中的胃降，是強調胃為六腑之海，助六腑保持正常排空、通降生理功能的下行之力，以及水谷腐熟后的糟粕之氣。而胃氣概念實際上更為廣義地包含了元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣等諸陽上升之氣，故臨床應根據胃氣的實際定義看待胃氣的升降關系。胃氣有降有升，升降失職會出現相應的病理變化。

胃降功能主要體現在對水谷的消化和糟粕的排泄，胃升功能主要體現在胃中清氣的升舉功能。在臨床辨證論治時，要準確把握胃的升降關系，辨清胃升降失職后的病理變化，不能將胃的升清功能忽略而僅僅考慮脾的升清功能，對胃升降關系的認識有助于在臨床用藥時合理利用藥物的性味與歸經，以期達到最好的療效。