基于“陽化氣，陰成形”理論探討溫陽法在惡性腫瘤中的應用?

王紅玲，康 斐，黃 興

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,鄭州 450003)

惡性腫瘤是臨床常見重大惡性疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。最新數據顯示，我國2012年新發(fā)惡性腫瘤病例約358.6萬例(男性200.8萬例，女性157.9萬例)，死亡病例218.7萬例，全國惡性腫瘤發(fā)病率為264.85/10萬(男性289.30/10萬，女性239.15/10萬)[1]。筆者結合自己多年的臨證經驗，并根據中醫(yī)經典《素問·陰陽應象大論篇》曰：“陽化氣，陰成形”理論，認為陽氣不足，寒凝積聚是惡性腫瘤形成的主要原因。故將其理論在臨床上的應用進行探討，以期為推動中醫(yī)藥治療腫瘤疾病提供理論指導。

1 “陽化氣，陰成形”的內涵

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”，提出“陽化氣，陰成形”的理論。明·張介賓提出：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”這種生命活動的表現(xiàn)形式即是氣的升降出入運動，即《素問·六微旨大論篇》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”只有氣化功能正常，才能使生命生生不息。“陽化氣，陰成形”還表現(xiàn)為人的形體與功能之間的關系。“陽化氣”推動人體的功能，包括氣化功能等，“陰成形”則生成人的形質。“陽化氣”強調人體生命活動的過程，而“陰成形”則強調人的形體及其變化。“陽化氣”可以把有形物質化為無形之氣，“陰成形”可以把無形之氣及外界物質化為自身物質。故從生理角度講，自然界萬物的生化，人體生理活動的新陳代謝，都可以概括為“陽化氣，陰成形”[2]。

2 “陽化氣，陰成形”與腫瘤的形成

通常情況下，只有“陽化氣”與“陰成形”之間保持相對平衡，人體才能維持健康狀態(tài)。若“陽化氣”太過或不及均可導致“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒”的病理狀態(tài)，從而產生氣化病。“陽化氣”太過則彌散氣化的功能亢盛，即所謂“壯火食氣”，表現(xiàn)為陽有余的證候及陰精物質損耗的“陰成形”不足證候，如發(fā)熱、煩躁易怒、失眠、消瘦等癥狀。“陽化氣”不及則表現(xiàn)為臟腑功能不足、溫煦及推動無力，導致“陰成形”太過，有形物質形成過多而見異常腫物形成、虛寒、水腫、痰濁等臨床表現(xiàn)[3]。

腫瘤的形成即是“陽化氣”不及導致“陰成形”太過而成。簡言之，陽氣不足、氣化異常而使寒凝、痰濁、濕阻、血瘀等陰邪內生并滯留體內，日久成瘤。加之現(xiàn)代社會多數患者都會接受手術、放化療等“攻邪”手段治療，使陽氣更加虧虛，又助長了腫瘤的生長，使之陷入惡性循環(huán)。傳統(tǒng)古籍中有不少類似的論述，如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”《諸病源候論·寒疝積聚候》曰：“積聚者，由寒氣在內所生也。血氣虛弱，風邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也。”《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”，皆為“陽化氣”不及致使寒凝與痰濕、瘀血等陰邪積聚而成，即“陰成形”。現(xiàn)代醫(yī)家認為，“陽化氣”不及致陽虛寒凝成積，是形成腫瘤根本原因者亦是不在少數。劉洋等[4]認為，寒為癥積的本因，至于積形成以后產生的熱毒痰瘀虛等不過是瘤體的自身形態(tài)，或阻滯壓迫損傷帶來的繼發(fā)反應。薛雪[5]認為，腫瘤是一類本虛標實亦是陽不足而陰有余的病變，以(脾腎)陽虛為本，可兼見多癥。因而陽虛是形成腫瘤的主要原因。腎陽為一身元陽之根，故腫瘤形成的病機是腎陽不足，導致寒凝、痰濁、濕阻、血瘀等陰邪凝積于內而成；以腎陽虛為本，以寒凝、痰濁、濕阻、血瘀為標，屬本虛標實之證。現(xiàn)代醫(yī)學分子生物學認為，惡性腫瘤是細胞的生長失控、缺乏分化而異常增生，通過多階段逐步演變而成，是一個由量變到質變的過程。從中醫(yī)學角度認為細胞的分化與增殖分別是“陽化氣”與“陰成形”的作用使然，陽化氣不足則不能調控陰成形，表現(xiàn)為細胞分化能力低下不能成熟，畸形生長且旺盛，最終導致腫瘤細胞的積聚及無限增殖，符合現(xiàn)代醫(yī)學對惡性腫瘤生物學特性的認識[6]。

3 溫陽法是治療惡性腫瘤的基本大法

基于上述我們對腫瘤病因病機的認識，溫陽法是其基本治療大法，可通過溫陽來補充陽氣，恢復“陽化氣”的功能，從而使腫瘤逐漸彌散為無形之物。葉崢嶸等[7]認為，溫陽法是治療腫瘤的一種重要方法，但在具體應用中存在著溫陽散寒法和溫補腎陽法的不同，應視具體情況單用或相互配伍應用。王文蘋等[8]研究發(fā)現(xiàn)，保元解毒湯對改善肺癌惡病質小鼠生活質量有較好作用，可延長其生存期。王中霞等[9]研究發(fā)現(xiàn)，保元解毒湯可通過UPP信號途徑抑制肌細胞萎縮，改善腫瘤惡病質肌肉萎縮狀態(tài)，為臨床應用提供新的治療思路和有效方藥。在“陽化氣，陰成形”理論指導下，運用溫陽法治療腫瘤，在臨證時療效明顯。張永杰等[10]等在晚期非小細胞肺癌化療過程中及化療后應用溫陽法，給予麻附益陽湯治療，經觀察能顯著改善臨床證候，提高生活質量，具有明顯的增效減毒作用。榮震等[11]在化療的基礎上分別加益腎溫陽的參附注射液與清熱解毒的痰熱清注射液各治療28例晚期非小細胞肺癌患者，結果顯示益腎溫陽組在改善證候(頭痛、腹瀉)積分、提高TL-CFU水平方面優(yōu)于清熱解毒組(P<0.05)，說明在改善中醫(yī)證候、提高免疫力方面，益腎溫陽法效果顯著。鄧玉艷等[12]用溫陽散寒方麻黃附子細辛湯聯(lián)合溫陽救逆、益氣固脫之參附注射液治療肺癌疼痛30例，結果顯示治療組總有效率優(yōu)于單服西藥鎮(zhèn)痛藥氨酚羥考酮膠囊(P<0.05)，提示溫陽法能有效減輕肺癌疼痛。故溫陽法治療惡性腫瘤的實驗及臨床研究證實，溫陽法能有效改善患者癥狀，提高生活質量，延長生存期，使患者能長期帶瘤生存，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，同時也表明溫陽法是治療惡性腫瘤的有效療法。

4 溫陽法治療腫瘤方藥配伍證治

針對惡性腫瘤的病因病機，采用溫陽補血、散寒通滯之功效的陽和湯作為基本方，在此基礎上隨癥加減治療惡性腫瘤。陽和湯出自清·王維德《外科全生集》，是治療外科陰疽的主方，基于“異病同治”的思想，現(xiàn)已用于臨床許多疾病的治療。方中重用熟地補血養(yǎng)陰、益精生髓；鹿角膠為血肉有情之品，補肝腎、壯元陽，與熟地合用蘊涵“陽中求陰，陰中求陽”之意，二者共為君藥；麻黃、肉桂、炮姜配伍，王維德自解：“非麻黃不能開腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒跡隨之消矣”；白芥子通陽化痰散結，祛皮里膜外之痰；生甘草既解毒又調和諸藥，諸藥合用共奏溫陽補血、散寒通滯之功。誠如清·張秉成《成方便讀·卷之一·補養(yǎng)之劑》曰：“非有形精血之屬難收速效，無溫中散寒之品不能直入其地，以成其功。”本方藥簡效宏，溫而不燥，補而不膩，猶如自然之陽光徐徐照來，融化冰川，驅散陰霾，令寒邪無稽留之所，則痰濁、濕阻、血瘀等陰邪凝積之腫塊自散，即“陽化氣。”

現(xiàn)代藥理研究表明，陽和湯組方中多數藥物具有抗腫瘤作用。熟地黃水提液能明顯刺激單核細胞分泌細胞因子TNF-α，從而殺傷腫瘤細胞活性[13]。熟地黃主要成分地黃多糖，可延長荷瘤小鼠存活時間，明顯抑制Lewis肺癌、H22肝癌、B16黑色素瘤、S180腫瘤生長[14]；肉桂中桂皮醛對HeLa細胞、A-549細胞和HepG2細胞等3種腫瘤細胞均有抑制作用，且呈劑量依賴性[15]；白芥子揮發(fā)油能夠上調Bax的表達、下調Bcl-2的表達，進而誘導細胞凋亡，達到抑制腫瘤生長[16]；炮姜能夠抑制肺癌A549細胞、胃癌SGC-7901細胞的增殖[17]。陽和湯復方經現(xiàn)代實驗研究[18]證實，陽和湯具有一定的抗腫瘤作用，能夠干擾腫瘤細胞生長周期，誘導腫瘤細胞的分化和凋亡，促進小鼠機體產生干擾素，提高抗氧化能力，降低腫瘤的解毒能力，增強免疫功能；還可激活細胞凋亡通路，促進阿霉素引起的HL-60細胞生長抑制、DNA斷裂、細胞色素C釋放和Caspase-3激活，上調Bax/Bcl-2表達比率，對阿霉素等化療藥物具有顯著增敏作用。陽和湯在臨床中治療多種惡性腫瘤，療效良好。陳志偉等[19]應用陽和湯聯(lián)合NP方案治療晚期非小細胞肺癌，并與艾迪注射液聯(lián)合NP方案對照，陽和湯組治療有效率52.94%，艾迪組治療有效率為46.66%，表明陽和湯與艾迪注射液同樣具有抗非小細胞肺癌的作用。

陽和湯抗腫瘤的現(xiàn)代研究成果，為在臨床上的使用提供了理論指導，故在臨證時常用劑量為熟地30 g，鹿角膠15 g(烊化)，炮姜15 g，肉桂10 g(后下)，麻黃10 g，炒白芥子20 g，生甘草10 g。方中鹿角膠也可換做鹿角霜，《本草便讀·獸類》云：“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近，但少壯衰老不同，然總不外乎血肉有情之品，能溫補督脈，添精益血。如精血不足，而可受膩補，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也。”因此根據患者能否耐受滋膩選用二者之一。若患者脾腎陽虛較重則用肉桂溫補脾腎，若寒凝較重則用桂枝溫經散寒通脈，根據不同腫瘤，選用針對性較強的抗癌藥物。肺癌用金蕎麥、川貝等，肝膽癌用蜈蚣、白花蛇舌草等，食管癌用威靈仙、黃藥子、地龍等，胃癌用藤梨根、土茯苓、薜荔果等，結腸癌、直腸癌用苦參、半枝蓮等，胰腺癌用腫節(jié)風等，胃腸淋巴瘤選用夏枯草、山慈菇等[20]。腫瘤發(fā)生后，隨病程發(fā)展會出現(xiàn)許多變證或兼癥，則應隨癥加減藥物。消食導滯加焦三仙、雞內金等，軟堅散結加牡蠣、莪術等，清熱解毒加蒲公英、菝葜等，化瘀止痛加全蝎、水蛭等，痰濕者加薏苡仁、威靈仙等[21]，氣血不足加黃芪、黨參等，失眠煩躁加石菖蒲、夜交藤等。

5 典型病案

李某，男，57歲，鄭州市人，背部脂肪肉瘤2次術后，多發(fā)骨轉移。

2015年6月1日初診：癥見背部疼痛，夜晚痛甚，畏寒，乏力，納眠可，活動正常，大便溏，每日一行，舌淡暗，苔薄白，舌左側緣可見黑斑，舌下脈絡輕瘀，脈細。診斷脂肪肉瘤，辨證屬陽虛寒凝、氣虛血瘀，治宜溫陽散寒、祛瘀通絡。處方陽和湯加減：熟地30 g，鹿角霜15 g(先煎)，炒白芥子20 g，肉桂10 g(后下)，麻黃10 g，干姜10 g，黃芪50 g，制附子10 g，仙靈脾10 g，大蜈蚣3條(研沖)，三七粉10 g(沖服)，徐長卿30 g，制南星10 g，10劑水煎服，每日1劑。配合中成藥小金膠囊口服，每次4粒，每日3次。

6月13日二診：主訴畏寒、乏力減輕，仍背疼痛、大便溏，舌脈同前。守上方增制南星15 g、大蜈蚣4條(研沖)、黃芪60 g，繼服10劑，小金膠囊繼服。

7月4日三診：訴背疼、乏力減輕，大便溏，余無癥狀，守上方加減繼服。患者一直堅持來診，處方以陽和湯加減并配合小金膠囊，癥狀緩解明顯，背部間斷疼痛，余無不適，定期復查病灶均穩(wěn)定。至2017年4月26日，復查CT提示左肺小結節(jié)疑為轉移灶。來診訴背部間斷疼痛、夜甚，舌淡暗、苔薄白，舌下脈絡輕瘀、脈細。處方：熟地40 g，鹿角霜40 g(先煎)，干姜10 g，肉桂10 g(后下)，炒白芥子18 g，麻黃6 g，制附子40 g(先煎)，金蕎麥30 g，蜂房15 g，魚腥草30 g(后下)，制馬錢子1 g，黃芪120 g，大蜈蚣30條(研沖)，黃芩30 g，橘紅15 g，龍葵30 g，浙貝30 g，蛤蚧1對，15劑水煎服，每日1劑。配合小金膠囊每次4粒，每日3次。后肺部放療33次，末次放療時間為2017年4月28日，放療前后仍堅持來診，定期復查肺部結節(jié)穩(wěn)定，余未見病灶進展，未訴明顯不適。患者一直口服中藥至2017年9月19日來診，訴右背疼痛，舌淡暗、苔薄白，舌下脈絡輕瘀、脈細。處方仍以陽和湯加減：熟地50 g，鹿角膠15 g(烊化)，麻黃12 g，炒白芥子30 g，干姜20 g，肉桂20 g(后下)，甘草20 g，砂仁15 g(后下)，黃芪180 g，大蜈蚣粉10 g(沖服)，制南星50 g(先煎1 h)，細辛20 g，三七粉10 g(沖服)，制附子10 g，露蜂房15 g，羌活15 g，徐長卿30 g，15劑水煎服，每日1劑。配合小金膠囊每次4粒，每日3次。

按：脂肪肉瘤是軟組織肉瘤(soft tissue sarcomas, STS)的一種，屬于惡性腫瘤。目前西醫(yī)治療療效并不理想，其復發(fā)率高，預后較差[22]，但中醫(yī)治療很有優(yōu)勢。本例患者脂肪肉瘤術后多發(fā)轉移病屬晚期，以腎陽虛為本，以寒凝、痰瘀膠結為標，處方以陽和湯為基本方加減。陽和湯溫陽補血、散寒通滯為本，黃芪、大蜈蚣、制南星、細辛的使用亦較為頻繁，常從小劑量開始逐步加量，以增強益氣溫陽、通絡止痛。黃芪起始量為50 g，最大用到180 g；大蜈蚣起始量3條，最大用到32條；制南星起始量10 g，最大用到60 g；細辛起始量3 g，最大用到20 g，制南星、大蜈蚣、細辛均為有毒之物，本患者所用劑量較大，但并未出現(xiàn)不適，反而獲得到了很好的控制效果，表明只要辨證準確，運用得當，有毒中藥能發(fā)揮意想不到的效果。配合中成藥小金膠囊散結消腫，化瘀止痛。同時中西醫(yī)結合，提高了療效，在最大程度上緩解了患者病情。諸法合用療效較為明顯，極大提高了患者生活質量，延長了生存期。