肥胖的疾病特征

崔麗梅，呂納強

(1.清華大學附屬垂楊柳醫院內分泌科，北京 100022； 2.中國醫學科學院阜外醫院特需醫療中心，北京 100037)

肥胖是目前常見的慢性代謝性疾病之一，由遺傳因素、環境因素等多種因素相互作用引起。肥胖癥(obesity)是一種以體內脂肪過度蓄積和(或)分布異常，往往伴有體重增加[1]。近20年來，全球及中國范圍內肥胖、糖尿病和高血壓等慢性疾病均呈顯著上升趨勢，常常同時合并存在，互相影響，可促進動脈粥樣硬化性疾病的發展，加重心腦血管疾病等，對人類健康具有巨大的威脅力，嚴重影響人們的學習和生活質量[1]。但是，肥胖的危害是可以早期預防的，本文將具體介紹肥胖的疾病特征，評估其在疾病中的特殊表現，便于醫護人員早期了解，早期診斷，早期預防。

1 肥胖的定義和診斷

2016年美國臨床內分泌醫師學會(AACE)/美國內分泌學會(ACE)發布了肥胖治療指南，將肥胖定義為“脂肪組織過多引起的慢性疾病(adiposity-based chronic disease，ABCD)”,并提出肥胖的診斷應基于體重指數(body mass index，BMI)和伴發疾病，將腰圍和BMI共同作為診斷的金標準[2]。目前在臨床上，也常用BMI和腰圍作為判斷肥胖的指標。

BMI定義：體重除以身高的平方(kg/m2)。中國成人超重與肥胖的BMI標準為，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

腰圍采用最低肋下緣與髂脊最高點連線的中點作為測量點，被測者取直立位平靜呼氣狀態下，用軟尺水平環繞于測量部位，松緊適度。中國建議女性≥85 cm，男性≥90 cm作為判斷肥胖的標準。

2 肥胖的流行病學

2015年全球肥胖成人約6.037億，肥胖患病率為12%。2002年“中國居民營養與健康狀況調查”數據按照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》標準我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計人數分別為2億和6千萬。大城市成人超重率與肥胖現患率分別高達30.0%和12.3%[1, 3]。2016年版中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識中指出，根據中國健康營養調查的數據顯示，成年人肥胖的患病率持續呈線性增長[4]。一項20年的中國成人肥胖患病率的調查數據也顯示，從1991—2011年間，中國成人肥胖的患病率從20.5%增加至42.3%，男性比女性增加明顯[5]。故肥胖的流行現狀不容樂觀。

3 肥胖相關的疾病特征

肥胖癥可見于任何年齡，男女發病均等。多有進食過多和(或)運動不足的特點，常有肥胖的家族史。輕度肥胖多無癥狀，中、重度肥胖常常引起氣短、關節痛，肌肉酸痛等癥狀，常常并發或伴隨多種疾病。

3.1 肥胖與代謝性疾病

肥胖相關的代謝性疾病是常常并發糖耐量異常、胰島素抵抗和糖尿病，血脂代謝異常，代謝性綜合征，高尿酸血癥和痛風。中國肥胖數據匯總分析了BMI與相關疾病患病率的關系，BMI≥24 kg/m2患糖尿病的危險是體重正常者的2～3倍，如果同時包括血糖高、血脂紊亂(血總膽固醇高、血甘油三酯高和血高密度脂蛋白膽固醇降低)的危險是體重正常者的3～4倍[6]。肥胖導致相關代謝性疾病的機制復雜，內臟脂肪堆積，胰島素抵抗與代謝性疾病的發生、發展均有密切關系。脂肪組織分為白色脂肪和棕色脂肪，白色脂肪組織可分泌瘦素、脂聯素、網膜素，血管緊張素受體蛋白(apelin)等多種脂肪因子，有些脂肪因子參與了血糖、血甘油三酯的異常調節，抑制胰島素的分泌，加重胰島素抵抗，或直接損傷血管內皮細胞，導致血管壁脂質沉積，動脈粥樣硬化，誘發代謝性疾病[7-9]。另外，近年來多項研究提出肥胖與腸道微生物群有關，肥胖人群的腸道微生物基因數量明顯高于正常體重的人群，可能通過干擾人體內環境平衡而導致肥胖[10]。

3.2 肥胖與心腦血管疾病

在心腦血管疾病中，高血壓、冠心病、充血性心力衰竭，卒中和靜脈血栓形成都和肥胖有密切關系[11-12]。BMI≥24 kg/m2者患高血壓的危險是體重正常者的3～4倍。除了BMI和腰圍以外，近年來有研究提出肥胖患者的脂肪域與高血壓、糖尿病及冠心病的關系密切。脂肪域是指脂肪組織有效儲存脂肪的最大能力，每個人都有不同的脂肪儲存能力[13-14]。不同的脂肪域,人體脂肪器官的儲存功能和對外界能量負荷的適應性則不同，人體對抑制異位脂肪沉積,或者降低有害脂肪對細胞組織的脂毒性(如胰島素抵抗、細胞凋亡以及炎癥反應)的能力也不同，故不同人群發生糖尿病、高血壓，冠心病的風險也不同。而腹部脂肪堆積與心血管疾病、糖尿病的發生風險呈正相關[15]，可能的機制是肥厚的脂肪細胞和免疫細胞相關的脂肪組織可以促進炎性細胞的增殖，從而加速脂肪因子和有活性的脂質體的分泌，脂肪因子和脂質體的作用可以加重心血管代謝性疾病[16]。

3.3 肥胖與呼吸系統疾病

肥胖可以引起氣短、呼吸困難，與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)、哮喘、低氧血癥也有密切關系。OSAHS也是一種常見病，近年來全球的OSAHS患病率逐年增高，國內成人OSAHS的患病率為2%～4%,其中60%～90%的患者合并肥胖，肥胖是OSAHS的獨立風險因素[17-18]。肥胖人群中OSAHS的重要發病因素與上氣道周圍軟組織的脂肪增加導致的解剖結構狹窄有關。另外OSAHS 患者多出現缺氧，長期處于低氧狀態，容易導致人體細胞和組織損傷，而咽側壁肌肉的代償性增厚以及周圍軟組織增大，又進一步加重氣道狹窄。OSAHS與支氣管哮喘的發病共同主要的因素之一是肥胖，內臟脂肪堆積，脂肪細胞中的瘦素水平增加，而長期低氧血癥可以造成瘦素抵抗[19]。同時肥胖可以誘發哮喘，可直接引起氣道高反應并且導致哮喘難于控制，肥胖與OSAHS、哮喘之間互相影響，互相加重[20]。

3.4 肥胖與消化性疾病

普通成人非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患病率為20%～33%，肥胖癥患者NAFLD患病率為60%～90%，全球脂肪肝的流行與肥胖患者的迅速增加密切相關。在肥胖人群中，膽囊炎、膽囊結石，胃食管反流的患病率也比普通人群高。NAFLD是指除外酒精和其他明確病因的肝損害，以肝脂肪變性為主要特征的臨床綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝[21]。肥胖患者中，胰島功能抵抗通過炎性細胞因子增加了游離脂肪酸導致脂肪組織在肝的沉積，另外，過量的游離脂肪酸，肝細胞的胰島素抵抗促進和加重脂肪生成，抑制肝β受體氧化，進一步加重NAFLD[22]。

3.5 肥胖相關性腎病

隨著肥胖患者的迅速增加，肥胖相關性腎病(obesity-related glomerulopathy，ORG)也越來越受到關注，ORG常常緩慢起病，以微量白蛋白尿或臨床顯性蛋白尿為早期表現，有時伴有腎功能受損，少數合并鏡下血尿或腎病綜合征。但是進展相對緩慢，在無治療干預的情況下表現為持續或者緩慢進展蛋白尿，少數患者可發生腎功能不全，甚至終末期腎病。而肥胖作為慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)一種獨立的危險因素，需要早期識別，早期診斷。肥胖相關性腎病的發病機制尚不十分明確，可能的發病機制與氧化應激，血流動力學異常、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin- angiolensin-aldosterone system，RAAS)激活、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、脂肪細胞因子、炎癥因子作用等有關[23-24]。

3.6 肥胖與多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是目前常見的婦科內分泌代謝性疾病，臨床表現高度異質性，但是主要表現為月經稀發或閉經，不孕，肥胖，多毛，高雄激素血癥，卵巢有時表現為多囊樣，往往伴有糖尿病，高血壓，血脂異常，胰島素抵抗等疾病，嚴重影響患者的生活質量、生育及遠期健康。在育齡婦女中，其患病率約為5%～10%。PCOS 患者肥胖的患病率為30%～60%，以腹型肥胖為主[25]。我國PCOS 患者合并肥胖的患病率為34.1%～43.3%[26]。肥胖和胰島素抵抗被認為可以破壞女性卵泡的發育，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸，導致慢性不排卵[27]。有研究顯示, 肥胖的PCOS 患者不孕率更高，流產率高，妊娠并發癥多[28]。

3.7 肥胖與抑郁癥

對于肥胖患者，由于體型肥胖，常伴有活動不便、行動困難、不愿意與別人交往，從而引發焦慮、抑郁等不良情緒問題，影響了患者的日常生活工作。有研究顯示，肥胖患者抑郁癥的患病率為24%～55%[29-30]，程度為輕度到重度不等，有的甚至會出現認知功能損害和軀體癥狀為主要臨床特征的一類心理障礙性疾病。越來越多的研究表明肥胖和抑郁之間有重要的雙向聯系，互相影響[31]。肥胖導致心理疾病的發病機制除了與胰島素抵抗，脂肪因子，炎癥因子有關，肥胖的抑郁癥患者腸道微生物菌群與正常健康人群顯著不同，可能的機制是通過腸-腦軸影響了抑郁癥患者的生物表型以及免疫激活、神經可塑性的活動等[32]。

3.8 肥胖相關性腫瘤

來自2015年Lancet Oncol雜志的全球腫瘤與肥胖的研究數據表明，超重和肥胖發病率高的國家，其新發惡性腫瘤的患者數量明顯高于肥胖發病率低的國家[33]。在肥胖患者中，常常出現乳腺癌、食管癌、結直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌、白血病等[1]。2016年，國際癌癥研究機構提出肥胖是胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、絕經后女性乳腺癌，甲狀腺癌等13種惡性腫瘤的發病危險因素[34]。2015年英國癌癥風險歸因分析研究，按年齡、性別和危險因素暴露水平分析，結果顯示超重和肥胖歸因的癌癥占到第二位，僅次于吸煙誘發癌癥的風險，比例分別是吸煙為15.1%，超重和肥胖為6.3%[35]。而且美國的一項研究表明，與肥胖相關的癌癥正趨于年輕化，新診斷的肥胖相關的腫瘤在65歲以上人群中減少，而在50～64歲的人群有所增加。許多與肥胖相關的癌癥也與糖尿病有關，包括乳腺癌、結腸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌等[36]。

3.9 肥胖的相關死因

相對于肥胖相關的疾病，與肥胖相關的死因也已經成為人們關注的焦點。來自國內及英國挪威的多項系統回顧、薈萃分析指出，肥胖導致的死因主要為心腦血管疾病、糖尿病和呼吸疾病及相關的腫瘤，超重及肥胖引起的全因死亡率分別增加5%及9%，心源性猝死的風險增加1.2～1.5倍[37-38]；一項來自瑞典的大型代際、前瞻性研究顯示，超重及肥胖引起的全因死亡父系增加1.29倍，母系增加1.39倍，肥胖相關的腫瘤死因男性多為膀胱癌、結直腸等，女性多為膽囊癌、腎癌等[39]。

4 結語

肥胖根據不同病因可分為單純性肥胖和繼發性肥胖，本文總結了單純性肥胖及伴隨疾病的臨床特征，而繼發性肥胖如繼發于下丘腦、垂體疾病的庫興病的臨床表現為中心性肥胖，滿月臉、水牛背，軀干常常伴有皮膚紫紋等特殊體征，這里就不一一贅述了。故臨床上，肥胖與其他疾病往往同時存在，對于肥胖伴隨疾病的識別需要結合其他特殊的臨床特征共同判斷，早期正確識別以便早期診斷，早期預防。