空心釘內固定聯合股方肌骨瓣移植對青壯年股骨頸骨折患者血液流變學及骨代謝指標的影響

徐榮華，霍維玲，張國磊，吳曉東，馬超

（江蘇省徐州市中心醫院 骨創傷二科，江蘇 徐州 221009）

股骨頸骨折（fernoral neck fractures, FNF）是臨床常見的骨折類型之一。隨著交通、建筑事業的快速發展，青壯年FNF發生率呈逐年上升的趨勢。青壯年FNF多由高能量損傷所致，因FNF特殊的解剖結構，患者常伴有軟組織嚴重損傷、血液循環破壞嚴重，極易導致股骨頭壞死等嚴重并發癥[1-2]。良好的復位與有效的內固定是治療的基礎，空心加壓螺釘是治療FNF首選內固定材料，股方肌骨瓣移植能提供充足的血液供應、促進骨折愈合[3-4]。兩者聯合應用效果值得肯定[5-6]，但具體作用機制尚不十分清楚。本文采取隨機對照研究的方法，探討空心釘內固定聯合股方股骨瓣移植術對青壯年FNF患者血液流變學及骨代謝指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年12月徐州市中心醫院收治的青壯年FNF患者96例作為研究對象，根據病歷單雙號隨機將其分為觀察組和對照組，每組48例。其中，男性57例，女性39例；年齡18～50歲，平均（37.89±4.30）歲；受傷類型：交通傷58例，墜落傷21例，其他傷17例；骨折類型：頭下型41例，經頸型42例，基底型15例；部位：左髖69例，右髖27例；FNF分型法（Garden）分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型32例，Ⅳ型36例；傷后到手術時間2～20 h，平均（10.42±2.10）h。納入標準：①均符合FNF診斷標準，且經CT等影像學確診；②年齡18～50歲；③均行手術治療。排除標準：①合并骨質疏松癥等其他疾病；②手術禁忌者或不能耐受手術；③隨訪脫落。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用閉合復位空心釘內固定治療硬膜外阻滯麻醉，C型臂X射線機下牽引復位，復位滿意后于股骨大粗隆下作一小切口，沿股骨頸方向置入3枚導針，常規鉆孔攻絲，沿導針置入3枚空心針，尖端位于股骨頭下0.5 cm左右處，螺紋超過骨折線。逐層縫合切口，無菌紗布加壓包扎。

1.2.2 觀察組 觀察組給予空心釘內固定聯合股方肌骨瓣移植治療，蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外阻滯麻醉，于髂后上棘外下方約5 cm臀大肌纖維方向經大轉子頂部作12 cm孤形切口，以患者股方肌蒂為中心取4 cm×2 cm×1 cm骨塊，保留足夠長肌蒂。直視下骨折端復位，經轉子外下用3枚克氏針貫穿固定，復位滿意后，使用空心加壓螺釘固定。于股骨頸后側鉆4排孔，使用窄骨刀橫跨骨折線鑿出骨瓣大小骨槽，將骨瓣嵌入骨槽，使用1枚空心螺釘固定于股骨頸基底部位，保障股方肌肌蒂無扭轉且骨瓣供血良好。如骨質端出現缺損，選取骨塊植骨。逐層縫合切口，無菌紗布加壓包扎。兩組術后用藥相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及Harris髖關節功能評分等。

1.3.2 血液流變學 手術前隨訪3個月，采用北京利普生醫療設備有限公司的血液流變儀檢測全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細胞比容等指標。

1.3.3 骨代謝指標 手術前隨訪3個月，采用患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、骨保護素（osteoprotegerin, OPG）及骨鈣素（bone glaprotein,BGP）含量。

1.3.4 預后情況 包括臨床療效、并發癥等。臨床療效判斷標準根據Harris髖關節功能評分[7]擬定優：Harris髖關節功能評分≥90分；良：Harris髖關節功能評分≥80分且＜90分；可：Harris髖關節功能評分≥70分且＜80分；差：Harris髖關節功能評分＜70分。并發癥包括股骨頭壞死、骨折不愈合及畸形愈合發生率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗，計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較

兩組手術相關指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組手術時間高于對照組，術中出血量高于對照組，而骨折愈合時間低于對照組；隨訪6個月，觀察組Harris髖關節功能評分高于對照組。見表2。

2.3 兩組手術前后血液流變學比較

兩組手術前全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細胞比容比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后3個月全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細胞比容比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3個月均低于同組手術前全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細胞比容，觀察組全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細胞比容均低于對照組。見表3。

表2 兩組手術相關指標比較 （n =48，±s）

表2 兩組手術相關指標比較 （n =48，±s）

Harris評分觀察組 1.74±0.45 315.24±44.12 3.54±0.65 93.45±6.12對照組 1.02±0.56 142.45±23.24 5.12±0.74 84.72±7.56 t值 6.944 24.007 11.114 6.218 P值 0.006 0.000 0.000 0.009組別 手術時間/h術中出血量/ml骨折愈合時間/月

2.4 兩組骨代謝指標比較

兩組手術前血清ALP、OPG及BGP含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后3個月血清ALP、OPG及BGP含量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3個月均高于同組手術前血清ALP、OPG及BGP含量，觀察組血清ALP、OPG及BGP含量高于對照組。見表4。

表3 兩組手術前后血清流變學指標比較 （n =48，mPa·s，±s）

表3 兩組手術前后血清流變學指標比較 （n =48，mPa·s，±s）

全血高切全血低切t值 P值手術前 術后3個月 手術前 術后3個月觀察組 10.95±1.26 8.66±1.02 9.787 0.000 2.14±0.32 1.15±0.26 16.635 0.000對照組 10.92±1.10 9.45±1.21 6.228 0.009 2.12±0.34 1.75±0.30 5.653 0.011 t值 0.124 3.457 0.297 10.471 P值 0.912 0.024 0.643 0.000組別t值 P值

續表3

表4 兩組手術前后骨代謝指標比較 （n =48，±s）

表4 兩組手術前后骨代謝指標比較 （n =48，±s）

ALP/（u/L）OPG/（pg/mL）組別t值 P值手術前 術后3個月 手術前 術后3個月t值 P值觀察組 123.25±20.12 312.45±43.24 27.485 0.000 256.12±32.14 384.36±52.45 14.443 0.000對照組 125.32±22.14 251.36±35.45 20.893 0.000 258.20±33.25 324.26±45.68 8.101 0.002 t值 0.479 7.570 0.312 5.987 P值 0.462 0.005 0.624 0.010

BGP/（μg/L）組別t值 P值手術前 術后3個月觀察組 12.34±1.45 28.54±4.12 25.697 0.000對照組 12.56±1.50 24.65±3.56 20.875 0.000 t值 0.830 4.950 P值 0.102 0.015

2.5 兩組預后情況比較

觀察組隨訪6個月預后情況：優38例，良7例，差3例；對照組隨訪6個月預后情況：優31例，良7例，差10例。兩組有效率比較，（95.37% VS 79.17%），差異有統計學意義（χ2=4.360，P=0.000）；觀察組有效率高于對照組。隨訪期間，觀察組發生股骨頭壞死2例，骨折不愈合3例，畸形愈合4例；對照組發生股骨頭壞死4例，骨折不愈合7例，畸形愈合7例。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.174，P=0.000）；觀察組并發癥發生率低于對照組（18.75%VS 37.50%）

3 討論

青壯年骨質較為致密堅韌，發生FNF多因高能量損傷或暴力所致，骨折移位明顯、股骨頭頸部血運破壞嚴重，常合并關節囊鄰近組織損傷。臨床治療原則是有效的解剖復位、可靠的內固定、減少局部血運破壞及預防股骨頭壞死發生[8]。有效的解剖復位是骨折愈合的基礎，如何保護股骨頸前方骨皮質的完整性是切開復位的關鍵，通常以Garden對線指數作為解剖復位的客觀指標[9]，但實際操作很難做到真正意義的解剖復位。空心加壓螺釘內固定為國內常用內固定方法，螺釘為鈦合金材質，具有良好的組織相容性與穩定性，空心設計能保證復位固定的精準性，減少術中反復操作所致股骨頭內血運破壞，預防股骨頭缺血性壞死與骨不愈合發生率[10]。3枚螺釘呈平行狀排列，構成一個倒三角型立體結構，符合生物力學原理，能抵抗髖關節活動時產生各種壓力[11]。

股骨頭血供重建是FNF術后骨折愈合的關鍵，血管束移植因靜脈回流與血管栓塞等問題一直存在爭議[12]。股方肌骨瓣是一個兼具肌蒂與血管雙重供血的肌蒂骨瓣，骨瓣供血豐富，且供取面積大，能促進血管再生、重建股骨頭血運[13-14]。而且股方肌骨本身為松質骨，富含成骨潛能的活性細胞，可促進骨折區域骨質代謝[15]。張群等[16]通過對82例FNF患者的隨機對照研究報道，股方肌蒂骨瓣移植聯合空心加壓螺釘治療骨折愈合率（87.80%）高于單純空心釘內固定的對照組（68.29%），股骨頭壞死率（2.40%）低于對照組（14.60%），Harris評分優良率（90.20%）高于對照組（70.70%），本研究所得結論也支持這一觀點。

FNF患者多伴有血供障礙，血液大都處于高凝狀態，骨代謝指標也是判斷骨折術后愈合質量的敏感性指標[17-18]。股方肌骨瓣主要供血為旋股內動脈外支，血供極為豐富；同時肌蒂長而粗，可為骨折處提供充足的血供、改善股骨頭血運。股方肌骨瓣屬一帶有肌蒂與血管蒂雙重血液供應的骨瓣，帶血管蒂骨瓣移植可起到填充骨骼缺損與加強供血雙重作用[19]。而且股方肌骨瓣本身為松質骨結構，骨瓣層內有很多成骨活性細胞，為術后骨折愈合提供保障。本研究中觀察組全血高切、全血低切、血漿黏度及紅細胞比容均低于對照組，而血清ALP、OPG及BGP含量高于對照組，提示肌骨瓣移植術可改善青壯年FNF患者骨折端血供、促進骨質代謝。

綜上所述，空心釘內固定聯合肌方肌骨瓣移植術有助于促進青壯年FNF患者術后康復，提高臨床療效、減少術后并發癥的發生，可能與改善患者血液流變學、調節骨代謝指標等因素有關。本文研究的局限性在于：缺乏對聯合治療可能作用機制的深入分析；缺乏對血液流變學、骨代謝指標的動態觀察，這均有待于后續研究中去不斷完善。