經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效分析

梁博，劉軍，姜明東，艾誠博，何躍，奉友剛，孫先禹，何俊

（1.四川省遂寧市中心醫(yī)院 泌尿外科，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[1]。選取12例應(yīng)用經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)（transurethral columnar balloon catheter split of the prostate, TUSP）治療BDH，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年7月遂寧市中心醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療的12例BDH。本組患者年齡62～94歲，平均76.5歲；9例患者有急性尿潴留史；術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score, IPSS）為9～33分，平均（19.4±4.6）分；生活質(zhì)量指數(shù)評分（life quality score, QOL）為3～6分，平均（4.8±1.2）分；最大尿流率（maximum urinary flow rate, Qmax）為2～6 ml/s，平均（4.2±0.6）ml/s。術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查測得前列腺重量為50～100 g，平均66 g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①IPSS評分8分以上；②QOL評分≥3分，③尿流動力學(xué)檢查明確為膀胱出口梗阻；④可取截石位；⑤前列腺體積暫不做限定；⑥無嚴(yán)重心肺功能障礙、出血性疾病及精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌、前列腺手術(shù)史及尿道狹窄。

1.2 方法

患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。直視下經(jīng)尿道置入27 F 12°電切鏡，觀察見前列腺及膀胱情況。退出電切鏡，依照前列腺的體積來選用不同型號的棒狀水囊擴(kuò)裂導(dǎo)管（北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司）經(jīng)尿道置入膀胱，左手肛診引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管定位突置于前列腺尖部以遠(yuǎn)、尿道外括約肌的遠(yuǎn)端，通過壓力水泵向內(nèi)囊內(nèi)注入8 ml生理鹽水，牽拉導(dǎo)管以保持位置不變，繼續(xù)注水至壓力0.3 mPa，關(guān)閉內(nèi)囊管；壓力水泵接外囊管，向外囊內(nèi)注水使外囊壓力維持在0.3～0.35 mPa約5 min，放出內(nèi)外囊內(nèi)生理鹽水，拔出擴(kuò)裂導(dǎo)管。再次置入電切鏡觀察，見尿道前列腺部12點(diǎn)處裂開，前列腺包膜纖維呈撕裂狀，局部脂肪陷入，創(chuàng)面細(xì)小動脈噴血，給予電凝止血，再次檢查術(shù)區(qū)無滲血，退出電切鏡。壓迫恥骨上膀胱區(qū)，排尿通暢，尿線粗，尿色淡紅，放手可止。留置22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水60 ml，用紗布條保持適當(dāng)壓力牽引尿管，持續(xù)膀胱沖洗，觀察尿液引流通暢，色清。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥。同時記錄患者手術(shù)前后的失血量、IPSS、QOL評分及Qmax。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間15～32 min，平均22.6 min。術(shù)后尿管留置3～5 d，平均3.6 d。術(shù)后住院時間4～7 d，平均5.6 d。術(shù)后發(fā)生輕度肉眼血尿1例，于術(shù)后1周內(nèi)內(nèi)消失。所有患者術(shù)后隨訪2～9個月，中位隨訪時間6個月，排尿困難癥狀較術(shù)前改善，無逆行射精、無性功能減退、無尿道狹窄、遲發(fā)性大出血及永久性尿失禁等癥狀發(fā)生。患者手術(shù)前后血紅蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者手術(shù)前后IPSS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者手術(shù)前后QOL比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前后Qmax比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較 （n =12，±s）

附表 患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較 （n =12，±s）

（g/L） IPSS QOL評分 Qmax/（ml/s）術(shù)前組 124.6±2.2 19.4±4.6 4.8±1.2 4.2±0.6術(shù)后組 123.4±2.0 7.2±2.6 2.0±0.6 14.2±2.6 t值 1.398 7.998 7.230 -12.982 P值 0.175 0.000 0.000 0.000組別 血紅蛋白/

3 討論

BPH是一種進(jìn)展性的臨床良性疾病，部分患者最后仍需外科手段干預(yù)以緩解下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量的影響和并發(fā)癥。經(jīng)典的外科手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)及開放性前列腺摘除術(shù)。而TURP仍是目前BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，在術(shù)后臨床癥狀、尿流動力學(xué)及生活質(zhì)量改善等方面效果確切。但TURP并非完美，一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。歐洲一項對比20671例TURP和2 452例開放性前列腺摘除術(shù)的研究結(jié)果顯示，TURP術(shù)后90 d，1、5及8年的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.7%、2.8%、12.7%及20%，與開放手術(shù)相近，而術(shù)后需再次手術(shù)的風(fēng)險高于開放手術(shù)[3]。隨著前列腺體積增加，TURP術(shù)后出血及電切綜合癥等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加，從＞30 g的1%～2%增加到＜60 g的3%～9%，尤其在體積＜60 g的前列腺增生患者中，其再次手術(shù)的風(fēng)險也隨之增加[4]。而目前TURP術(shù)的缺點(diǎn)包括：①腺體殘留較多，相關(guān)術(shù)后隨訪證實(shí)其尿流率的改善和術(shù)后5～8年復(fù)發(fā)率均劣于開放手術(shù)，而其術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)[5]；②術(shù)中反復(fù)切割、止血，出血量增加，視野不清、增加手術(shù)時間；③術(shù)中出血多、術(shù)后出血、尿失禁及電切綜合癥等嚴(yán)重并發(fā)癥；④我國將TURP適應(yīng)證限制在≤80 g的前列腺增生患者[1]，對＞80 g前列腺增生患者，原則上不適合行TURP。

各種外科手術(shù)方式的療效與TURP接近或相似，但該手術(shù)方式的適用癥和并發(fā)癥有差異。作為TURP替代治療方式，目前用于臨床的治療方式包括經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate, HOLEP）、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)等[2，6]，而HOLEP被認(rèn)為是BPH治療的新金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，以上各種治療方式均能改善BPH患者的下尿路癥狀。本研究應(yīng)用北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的棒狀水囊擴(kuò)裂導(dǎo)管行TUSP，目前已有報道應(yīng)用該產(chǎn)品行TUSP治療良性前列腺增生患者[9-10]，但仍未見臨床廣泛應(yīng)用研究和普及。

郭應(yīng)祿等[11]研發(fā)的TUSP應(yīng)用于臨床，該水囊擴(kuò)裂導(dǎo)管具有耐高壓特點(diǎn)，保證前列腺包膜擴(kuò)開的強(qiáng)度。水囊為棒狀且具有一定長度，保證尿道膜部到膀胱頸部的前列腺外科包膜全程從前方鈍性裂開，同時兩側(cè)腺葉張開，實(shí)現(xiàn)前列腺尿道壓力向包膜外釋放而排尿通暢。同時該研究還表明，術(shù)后裂開的前列腺組織呈炎性浸潤，平滑肌纖維變性及膠原含量減少使其無法回縮，周圍組織嵌入裂開的前列腺包膜處，裂開的腺體無法閉合，從而在尿道內(nèi)口形成一個上寬下窄的腔隙實(shí)現(xiàn)尿道的長期通暢。TUSP優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在[9-10，12]：①手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，特別適合高危老年患者；②手術(shù)保留前列腺，對性生活影響小，本組未發(fā)現(xiàn)逆行射精及明顯性功能減退者；③術(shù)中前列腺部尿道創(chuàng)面較小（與電切比較，手術(shù)保留尿道大部分黏膜），發(fā)生黏連及狹窄機(jī)會較小；④手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，操作5～10例后可熟練掌握。

本組病例多為高齡的老年男性患者，平均年齡76.5歲，但行TUSP術(shù)中過程平穩(wěn)，均能耐受手術(shù)，所有患者術(shù)中術(shù)后也未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本組所有患者TUSP術(shù)后排尿困難癥狀較術(shù)前改善，術(shù)后發(fā)生輕度肉眼血尿1例，均于術(shù)后1周內(nèi)消失。

綜上所述，對BPH的治療，TUSP是一種安全有效、可供選擇的保留器官的微創(chuàng)手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小、操作簡單、風(fēng)險小、學(xué)習(xí)曲線短、效果確切、術(shù)中出血量少、手術(shù)和術(shù)后住院時間短、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等，值得臨床應(yīng)用推廣。但目前業(yè)內(nèi)對該技術(shù)的了解還很欠缺；另外，由于本研究病例較少，隨訪時間較短，長期效果有待于進(jìn)一步隨訪、觀察。