肥胖對全身麻醉手術患兒羅庫溴銨藥效動力學指標的影響研究

黃洪強，王俊林，費建，劉存明

（南京醫科大學附屬兒童醫院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

隨著我國人民生活水平逐步提高，生活習慣發生巨大的變化，肥胖癥的發生率呈急劇上升趨勢,不合理的飲食習慣和過少的身體鍛煉是導致肥胖的重要因素。肥胖癥患者熱量攝入過度，脂肪組織累積量遠大于正常肌肉組織，極易引發心臟功能障礙，繼發高血壓、血栓等疾病[1]。因不同的身體結構和血漿蛋白結合情況，肥胖癥患者還會影響藥物在體內的分布，因此對靜脈和吸入麻醉藥的效果都有一定程度的影響[2]。研究報道[3]顯示，實施全身麻醉手術患者在手術過程中有出現低氧血癥、二氧化碳潴留等癥狀，而蘇醒期躁動癥狀的發生率也較高，麻醉風險較大。而臨床麻醉使用的肌松藥多按照患者體重給藥，考慮其營養狀況情況較少，影響藥效的發揮[4]。羅庫溴銨是一種中效非去極化水溶性肌松藥，是能與乙酰膽堿受體競爭性結合的輔助麻醉藥物，肥胖患者會延長肌松作用時間甚至藥物殘余作用，導致呼吸功能不全。因此對于不同營養狀況的患者如何合理使用羅庫溴銨等肌松藥成為臨床研究的重點[5]。本研究探究肥胖對全身麻醉手術患兒羅庫溴銨藥效動力學指標的影響研究，為臨床麻醉藥物的合理運用提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2015年12月南京醫科大學附屬兒童醫院擇期進行手術的96例患兒作為研究對象。其中，男性46例，女性50例；年齡3～8歲，平均（5.4±1.1）歲；麻醉分級I級78例，Ⅱ級18例；非開腹手術52例，開腹手術44例；手術平均時間為（3.6±1.1）h。兒童肥胖診斷參考體重指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2）：BMI 50%～95%為標準體重；BMI≤50%為低體重；BMI≥95%為肥胖（BMI百分位數值表參考2005年中國九省市兒童體格發育調查數據[6]）。根據患兒BMI將患兒分為3組，每組32例。其中（A組）診斷為肥胖，麻醉分級I級25例，Ⅱ級7例；正常組（B組）診斷為標準體重，麻醉分級I級39例，Ⅱ級9例；低體重組（C組）為低體重，麻醉分級I級28例，Ⅱ級4例。納入標準：①符合美國麻醉醫師協會分級I、Ⅱ級[6]；②酸堿平衡正常；③無神經肌肉疾病及術前未使用影響神經肌肉功能的抗生素。排除標準：①伴有其他感染；②合并嚴重心肝腎功能障礙、自身免疫疾病及神經系統疾病；③內環境紊亂；④有手術史或對本研究藥物過敏；⑤不能配合本研究方案。本研究通過醫院倫理委員會批準，患兒及家屬簽署知情同意書。3組性別、年齡、手術時間及病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組BMI比較，差異有統計學意義（P＞0.05），均具有可比性。見表1。

表1 3組一般臨床資料比較 （n =32）

1.2 麻醉方法

術前0.5 h對所有患兒肌內注射阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2.00 mg/kg，入手術室后采用MP50監護儀（荷蘭飛利浦公司）監測患兒心率、血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖等生命體征指標。建立同一靜脈通路后進行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H19990027，徐州恩華藥業股份有限公司）0.1 mg/kg、丙泊酚[國藥準字J20080023，瑞典費森尤斯卡比公司（中國）]2.0 mg/kg及枸櫞酸芬太尼（國藥準字H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司）3 μg/kg，待意識消失后采用JSY-1肌松監測儀（北京華運安特科技有限責任公司）監測患兒肌松情況。將兩電極片貼于患兒尺側近腕部，接入刺激電極，于患兒拇指和食指固定換能器探針。儀器初始設置為T1模式，采用30 mA電流刺激，校準參照值T0，此時T1為100%。然后恒速靜脈推注0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準字2809H3061，臺州仙琚制藥股份有限公司），5 s內輸注完成。監測系統給與電流刺激，同時顯示T1百分比為T1/T0。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥效指標 治療期間記錄各組藥效學指標。起效時間：T1為100%～0%時間；無反應期：藥物推注后T1保持為0%時間；恢復指數：T1為25%～75%時間。觀察患兒蘇醒情況，記錄其蘇醒指標（首次自主恢復時間、第1次不自主體動時間及首次睜眼時間）。

1.3.2 不良反應 患兒首次注藥后觀察是否有不良反應發生（如皮膚潮紅、血壓降低、心率加快及支氣管痙攣等現象）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗，計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組肌松指標比較

3組治療起效時間、無反應期及肌松藥用量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，A組起效時間最短，C組最長，C組無反應期時間最短，A組最長。3組恢復指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組肌松指標比較 （n =32，±s）

表2 3組肌松指標比較 （n =32，±s）

注：1）與C組比較，P ＜0.05；2）與B組比較，P ＜0.05

肌松藥用量/mg A 組 76.65±12.351）2） 42.72±1.431）2） 18.57±5.34 9.23±1.431）2）B組 94.34±11.671） 31.32±9.081） 17.32±4.68 5.33±1.531）C 組 134.64±22.77 25.34±6.33 16.35±4.23 3.54±0.97 F值 105.051 60.094 0.723 32.354 P值 0.000 0.000 0.483 0.000組別 起效時間/s無反應期/min恢復指數/min

2.2 3組蘇醒指標比較

3組蘇醒指標（首次自主恢復時間、第1次不自主體動時間及首次睜眼時間）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組蘇醒情況比較 （n =32，min，±s）

表3 3組蘇醒情況比較 （n =32，min，±s）

組別 首次自主恢復時間 不自主體動時間 睜眼時間A 組 3.65±1.35 5.72±1.43 7.57±1.34 B 組 3.34±1.67 5.32±1.08 7.32±1.28 C 組 3.20±1.75 5.91±1.64 7.64±1.43 F值 0.662 1.475 0.497 P值 0.515 0.231 0.615

2.3 不良反應

3組治療過程中未發生由組胺釋放產生的如皮膚潮紅、血壓降低、心率加快及支氣管痙攣等現象，麻醉完成后呼吸功能良好、肌力正常。

3 討論

因不合理的膳食結構和飲食習慣，我國肥胖癥患者人數日益增多，兒童肥胖癥患者也占有一定比例。BMI[7]是根據人體體重和身高比例評價其胖瘦程度和營養狀況的常用指標，研究發現[8]，肥胖癥患者脂肪組織過度積累會妨礙機體新陳代謝和心肺功能，同時因為人體質量構成發生變化也改變攝入藥物的藥代和藥效動力學性質，影響其發揮正常療效。其中，肥胖對麻醉藥的藥理作用影響是不容忽視，如何調整合理給藥劑量顯得尤為重要。臨床多依據患者BMI代替實際體重指標進行麻醉給藥，而采用理想體重和標準體重指標未考慮患者的個體差異性，引起的誤差也較大。全身麻醉藥物包括麻醉鎮痛藥、靜脈全身麻醉藥及肌松藥3種類別[9]。肌松藥[10]是靜脈全身麻醉的輔助藥物，對obesity患者極易造成自主呼吸障礙、肌松作用殘余等問題。羅庫溴銨[11]是一種甾體類非去極化肌松藥，其起效快（3、4 min即可起效）、作用時間較長（約10～15 min）。作為一種高度解離的極性化合物，極易溶于水而不溶于脂肪組織，因此采用體重給與羅庫溴銨會使給藥量偏大、局部藥物濃度較高，延長作用時間。本研究以BMI指標為基礎討論麻醉藥物的給藥量，探究其對藥效動力學指標的影響。

本研究結果顯示，肥胖縮短藥物起效時間、延長無反應期時間與報道一致。朱小兵等[12]報道，肥胖能影響羅庫溴銨的臨床作用時間和藥理作用，其原因可能在于患兒不同的體質特征決定不同的血藥濃度，而血藥濃度差異又決定不同的麻醉效果。BMI不同的患兒體內脂肪和肌肉的比例也存在差異，超重患兒脂肪和肌肉組織含量均增加，但脂肪含量增加更多，低體重患兒恰好相反。正常情況下脂肪組織中包含的血管較少，血流量也較少，不足人體心排出量的5%，而肌肉組織中血流量占≥20%[13]。而不同BMI患兒藥物分布容積不同，BMI越大，水溶性藥物的分布容積越小，因此脂肪組織越多的患兒血藥濃度上升越快[14]。BMI較大的A組起效時間最快，顯示血藥濃度達到有效抑制效果時間更短；而無反應期是從血藥濃度峰值降低至麻醉開始失效濃度的時間段[15]，BMI百分數所導致的肌松藥劑量差異也影響患兒的最高血藥濃度。C組BMI最小，恢復最快。機體恢復指數與其肝腎功能有重要的關系，因3組患兒入院檢查發現肝腎功能均正常，因此恢復指數也無差異。

3組并未發生組胺釋放等現象、均恢復良好，說明肥胖并不會使羅庫溴銨產生額外不良反應。針對兒童用藥需應盡量避免藥物對患兒引起的其他副作用，因為患兒下丘腦神經中樞發育不成熟，對麻醉藥物的敏感性較高，特別是低體重患兒體質較弱可能會產生高熱等情形，因此可將藥物用量控制在安全范圍之內，增加安全性。本研究不足之處在于研究對象較少，對數據結果的準確性有一定影響，尚需擴大樣本量實施進一步研究。

綜上所述，肥胖癥能加快全身麻醉手術患兒羅庫溴銨的藥物起效時間、延長作用時間，是影響肌松藥物藥效動力學特性的重要因素之一。因此在治療過程中應實現個體化治療，在治療有效的基礎上減少給藥量、避免術后殘余肌松反應，提高用藥安全性。