現階段我國腦卒中流行特征及防治現狀對全科醫療服務的啟示和建議

江濱

隨著疾病譜從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的改變，腦卒中已成為全球的公共衛生問題之一［1]。伴隨我國40多年的改革開放，中國全科醫學得到了蓬勃發展，而全科醫生業已成為承擔國家初級衛生保健服務的中堅力量［2]。為此，本文通過回顧現階段我國腦卒中的流行病學特征和防治現狀，從證據角度去透視我國全科醫療服務中的腦卒中防治需求及存在的問題，希望能為我國全科醫療服務提供有益的啟示和建議。

1 現階段我國腦卒中的流行特征

1.1 腦卒中總體負擔 2013年全國20歲以上成人腦卒中權重患病率、發病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬；在存活的腦卒中患者中，62%的患者遺留不同程度的殘疾［3]。據此推算，全國腦卒中存活患者為1105.7萬人，因腦卒中而殘疾存活者685.5萬；每年新發病例240.8萬，死亡病例112.0萬。需要說明的是，該統計中并不包含短暫性腦缺血發作（TIA）、無癥狀腔隙性腦梗死和微出血。

1.2 年齡特征 年齡增長導致心腦血管系統累積風險增加，也提高了缺血性腦卒中和腦出血的發病率［3]。針對天津農村地區長達22年的腦卒中監測結果發現，男性腦卒中、缺血性腦卒中和出血性卒中的發病年齡呈年輕化趨勢［4]。發生腦卒中的年齡越小，意味著終生傷殘的影響越大。

1.3 性別特征 男性各年齡段腦卒中、缺血性腦卒中和出血性卒中患病率、發病率和死亡率均略高于女性［3，5]。但在80歲以上年齡組，女性出血性卒中發病率、腦卒中死亡率反而高于男性［3，5]；推測其可能與男性過早死亡有關。從趨勢監測結果來看，中國農村腦卒中的發病率雖呈上升趨勢，但腦卒中發病率男女比卻趨于下降［6]。除外人口老齡化因素的影響，中國死因監測男、女腦卒中死亡率呈下降趨勢，并且女性腦卒中死亡率降低的幅度（-4.064%/年）明顯大于男性（-2.665%/年），年齡越低下降的幅度越大［7]。

1.4 流行趨勢變化 目前我國腦卒中的流行狀況十分嚴峻，特別是在農村地區，其患病率、發病率近年來大幅上升。與30年前有可比性的同類調查結果相比，2013年我國農村地區的腦卒中患病率上升了155.0%，城市居民的患病率上升了18.2%；農村地區腦卒中的發病率上升了31.6%，但城市居民發病率反而下降了18.1%［3]。天津農村地區長達22年的腦卒中監測結果證實，中國農村腦卒中的發病率以年平均6.3%的增長率呈快速上升趨勢［4]。但全球疾病負擔研究證實，農村地區腦卒中死亡率下降了11.4%，城市居民下降了31.0%［1]。根據2013全球疾病負擔數據，在過去20年里，年齡調整的女性腦卒中死亡率降低了18.9%，男性腦卒中死亡率降低了24.9%［7]。

1.5 地區分布差異 不同于以往的城市高流行特征，目前農村地區成為腦卒中流行的重災區。腦卒中農村地區的加權患病率（1291.1/10萬）、發病率（298.2/10萬）和死亡率（151.0/10萬）均顯著高于城市地區的加權患病率（814.4/10萬）、發病率（203.6/10萬）和死亡率（84.4/10萬）［3]。按東北、華北、華東、華南、西南、西北和中部七大區劃分，腦卒中加權患病率最高的是中部地區，東北地區位居第二，分別為1549.5/10萬和1450.3/10萬，最低的是華南地區，為624.5/10萬［3]。加權發病率和死亡率最高的地區是東北地區，分別為365.2/10萬和158.5/10萬；其次是華中地區，分別為326.1/10萬和153.7/10萬；發病率最低的是西南地區（153.7/10萬）；死亡率最低的是華南地區（65.0/10萬）［3]。

1.6 TIA 我國自報的TIA患病率高達2.3%［8]，但由神經科醫師復核的全國腦血管病流行病學調查結果顯示，確診或很有可能為TIA的權重患病率為103.3/10萬，我國每年TIA的權重發病率為23.9/10萬［9]。據此推斷，在全國范圍內存活的TIA患者超過135萬人，全國范圍內每年新發TIA患者超過31萬人。

2 現階段我國腦卒中的防治現狀

2.1 腦卒中危險因素控制及一級預防現狀 在我國，腦卒中相關危險因素控制并不樂觀。根據2013—2014年我國最新的高血壓調查數據，中國18歲以上成人高血壓患病率為27.8%；與2002年相比，全國高血壓患者從2002年的1.5億上升為2013—2014年的2.9億，增長了近1倍［10]。盡管高血壓的知曉率、治療率和控制率均有所改善，高血壓的控制率仍不到20%，遠低于歐美發達國家的55%［11]。盡管城、鄉高血壓患病率沒有明顯差異，但農村的高血壓知曉率、治療率和控制率顯著低于城市［10-11]。同樣，我國人群糖尿病、血脂異常患病率高達10.9%［12]和34.0%［13]，但其控制率也不樂觀。在廣大農村地區，糖尿病和血脂異常的控制率更低［12-13]。值得注意的是，在過去的10年里人群吸煙率一直居高不下，同樣是農村人群吸煙率高于城市人群吸煙率［14]。

2017年，國務院出臺了全國性中長期慢性非傳染性疾病防治規劃，重點推進健康生活方式、公共教育、慢性病早期篩查，以及國家衛生保健質量控制平臺的開發，預計到2025年將心腦血管病死亡率降低15%［15]。作為國家慢性非傳染性疾病計劃的一部分，2011年啟動了針對國人的腦卒中高風險人群篩查和干預計劃。截至2016年，該計劃在31個省份600萬人中開展了血管危險因素篩查，近100萬高風險人群接受了該計劃干預，這在一定程度上提高了全國居民腦卒中防治意識［16]。

2.2 腦卒中早期救助和急性期管理現狀 盡管組織化卒中單元管理是一種公認的提高腦卒中治療效果的護理標準，但有研究表明，在我國只有1/3的腦卒中患者接受了這種護理［17]。來自醫院的研究顯示，在住院48 h內，約90%的缺血性腦卒中患者能啟動抗栓治療和他汀類藥物治療；只有10%～20%的腦卒中患者在發病3 h內抵達醫院，不到3%的腦梗死患者能接受超早期溶栓治療，這個數據明顯低于20%的及時入院患者比例，也低于高收入國家缺血性腦卒中患者的溶栓比例［18-20]。一項人群腦卒中監測數據顯示，在544例可以估算院前延誤時間的腦卒中患者中，僅有1/4的患者能在發病2 h內到達急診或醫院，只有16.9%的患者（或身邊的家人、朋友）意識到最初的癥狀為腦卒中癥狀，只有18.8%的患者求助于120或999急診醫療服務。值得一提的是，在求助于120或999急診醫療服務的腦卒中患者中，高達1/3的患者未能被急診醫師識別出來［21]。在心房顫動合并腦卒中患者中，也僅有不足30%的患者接受了抗凝治療［18-19]。推測我國心房顫動合并腦卒中患者得不到規范化抗凝治療的原因與其擔心治療后出血風險有關。而在急性腦出血患者的管理中，在我國約2/3的腦出血患者接受了早期降壓治療［18]，僅10%的患者接受血腫清除或降顱壓的外科干預［22]。目前我國尚無機械性動脈取栓數據，估計相關數據更低。因此，標準化的外科治療技術有待進一步普及。

2.3 腦卒中二級預防現狀 腦卒中患者復發的風險，主要取決于自身的腦卒中相關危險因素及其控制情況。一項薈萃分析提示，腦卒中后1個月累積復發風險為3.1%，1年為11.1%，而10年再發風險高達39.2%［23]。而TIA患者的腦卒中復發率更高，90 d累積腦卒中風險高達17%［24]。三城市社區研究觀察發現，初發腦卒中患者3年累積復發率為20.8%［25]。全國腦血管病流行病學調查數據顯示，TIA患者在2、30、90 d后的權重腦卒中發生風險分別為9.7%（6.5%～14.3%）、11.1%（7.5%～16.1%）、12.3%（8.4%～17.7%）［9]。

有研究顯示，缺血性腦卒中1個月、3個月和1年的病死率分別為5%、10%和15%［17，18，26-32]。相比缺血性腦卒中患者，出血性卒中患者的結局預后更差。出血性腦卒中1個月、3個月和1年的病死率分別為10%、25%和30%［22，28-35]。雖然90%的缺血性腦卒中患者在住院48 h能啟動抗栓治療和他汀類藥物治療，但基于人群的研究發現患者出院后對治療的依從性令人擔憂［36-38]。一項研究觀察了905例大動脈粥樣硬化、461例小血管堵塞和88例心源性卒中患者，92%的大動脈粥樣硬化、91%小血管堵塞和72%心源性腦卒中患者院內接受了抗血小板治療，但1年后僅有不足一半的患者仍堅持抗血小板治療［39]。而在心房顫動合并腦卒中患者中，僅有10%在1年后堅持服用抗凝治療［40]。

2.4 腦卒中康復現狀 目前，估計有30%～60%的腦卒中患者院內沒有接受康復治療［18-20，29，41-42]。而在接受康復治療的患者中，接受的多是針灸治療、按摩或單純的運動功能康復，僅有不到10%的患者接受物理治療、職業治療、語言治療、或心理治療［43-44]。出院后，估計約有20%的腦卒中患者能接受康復治療［43]。

3 啟示和建議

鑒于當前我國腦卒中流行特征及防治現狀，聚焦我國全科醫療服務中的腦卒中防治需求與存在的問題，給出具體啟示和建議如下。

3.1 強化基層腦卒中的一級預防 國內外的研究一致表明，心腦血管疾病可通過采取人群綜合干預措施達到降低發病率和死亡率的目的。如芬蘭的北卡研究［45]、美國斯坦福五城市研究［46]與中國三城市研究［47-48]等，在實施社區高危人群干預后，各種危險因素水平明顯下降，同時腦卒中和冠心病的發病率、死亡率明顯降低。近年來我國腦卒中的防治工作受到政府及相關部門的高度重視，提出了“關口前移”的預防策略，但我國的腦卒中一級預防工作仍然存在較大差距。因此，加強一級預防降低腦卒中發病率，仍是減輕腦卒中負擔的基本策略。

3.2 夯實基層社區衛生服務，尤其是農村地區的社區衛生服務 隨著農村地區腦卒中發病率的快速上升，腦卒中流行態勢已由30年前的城市高于農村轉變為農村高于城市。這種變化趨勢，在一定程度上反映了經濟水平和全科醫療服務在城市和農村的發展不均衡。因此，在應對腦卒中、高血壓等慢性非傳染病流行的防控策略方面，政府應該加大對農村地區的預防投入，加快農村基層社區衛生服務建設。可喜的是，隨著城市化的進程以及城區向農村的輻射作用，目前全科醫療服務也正在逐漸地向農村地區延伸發展。2011年至今，我國的全科醫學在全國呈現出加速發展態勢。根據國家衛生健康委2019-05-22發布《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》，截至2018年底，全國基層醫療衛生機構已發展為社區衛生服務中心（站）3.5萬個，鄉鎮衛生院3.6萬個，診所和醫務室22.8萬個，村衛生室62.2萬個。其中政府辦基層醫療衛生機構12.2萬個。全國村衛生室人員達144.1萬人，平均每個村衛生室人員2.32人［49]。

3.3 實施區域差別化的防控措施 在我國，腦卒中患病及其危險因素的流行情況存在明顯的地域差別。腦卒中患病率、發病率和死亡率均呈現北高南低的地理差異。我國東北地區的腦卒中發病率和死亡率最高，與之相關的吸煙、飲酒及冠心病的比例也最高，提示在我國東北地區的腦卒中防治工作中，應加強對居民戒煙、限酒及生活方式調整的宣傳教育。多個報道顯示，我國湖南長沙地區腦出血患者的比例明顯高于其他地區［50-51]，那么在制定當地的腦卒中防控措施方面就應考慮腦出血高發這一特點，控制高血壓就應該備受重視，要告知人們經常監測血壓，當發現血壓持續增高時應開始服藥，并務必堅持，這樣才能將血壓控制在穩定的水平。總之，腦卒中防控措施的制定要以科學的流行病學數據為基礎，并結合當地已有的防控工作基礎，盡量做到因地制宜，這樣才能使有限的醫療技術和資源得到更大限度的發揮和應用。

3.4 以組織化腦卒中保健理念構建腦卒中專病和綜合性醫聯體 2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》［52]提出了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療目標。而社區衛生服務中心作為醫聯體的重要組成部分，在國家政策的引領和扶持下，必將在腦卒中的防治方面發揮越來越大的作用。

卒中單元只針對住院的腦卒中患者，充分體現了以人為本，能明顯降低患者的病死率及致殘率。在這個新的病房管理體系中需要多學科的密切合作，其專業團隊包括臨床醫師、專業護士、物理治療師、職業治療師、語言訓練師和社會工作者，為腦卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。傳統治療的理念僅強調神經功能的恢復和影像學的改善，卒中單元更多關注的是患者的功能預后以及患者和家屬的滿意度。在我國院內組織化卒中單元管理起步相對較晚，并且地區之間發展也不平衡。即便在已有組織化卒中單元管理醫院，目前仍缺乏對其進行考核的標準化的績效評估。因此，構建腦卒中專病醫聯體可以進一步促進無院內組織化卒中單元醫院的建設。借助互聯網+醫療的信息化平臺以及人工智能輔助醫療等手段，能更好地實現遠程卒中保健服務。顯然多學科團隊的合作模式，可提高社區衛生服務機構的組織化卒中保健水平，可確保雙向轉診的腦卒中患者獲得更專業可延續性卒中保健服務。

3.5 腦卒中高危人群的識別和管理 美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）腦卒中一級預防指南［53]和《中國腦血管病一級預防指南2015》［54]均強力推薦腦卒中首次發病前的風險評估，建議每個具有腦卒中危險因素的個體均應進行腦卒中風險評估。因此，風險評估已經成為腦卒中一級預防的重要內容和手段，對高危人群的健康管理可起到事半功倍的效果。腦卒中風險評估的目的是從人群中篩查出腦卒中高危個體，想辦法使這些人能夠充分認識到發生腦卒中的風險，并主動采取積極的預防措施，改變自己不健康的生活習慣，控制已存在的危險因素，最終減少腦卒中的發生［55]。

目前常用的風險評估工具包括改良Framingham腦卒中風險評分（FSP）［56]、心腦血管病發病風險計算器［57]、腦血管功能積分［58]、腦卒中風險測量計［59]以及China-PAR風險預測模型［60]等。各國指南推薦的風險評估工具并不一致，這也說明工具選擇應因人群而宜。在引進國外的腦卒中風險評估工具時，應考慮國人腦卒中風險評估可適性，最好先做適用性調整。對于篩查出的高危個體，如動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）的10年風險＞10%，國內外指南均強調對獲益大于風險，并且對于出血風險較低的個體，建議對其啟動阿司匹林抗血小板治療。需要說明的是，不應把腦卒中風險評估看作“算命”，而應將其作為評估、監測自身腦卒中風險以及對危險因素治療和控制效果的參考。

3.6 腦卒中的早期識別和救助 求助自己的全科醫生會增加腦卒中的院前延誤。以全科醫學發達的英國為例，在英國絕大多數TIA或小卒中患者首先求助他們的全科醫生，僅有10%～26%直接去到急診［61-63]。在求助全科醫生的患者中，約半數患者在癥狀出現24 h內到達急診，有1/4的患者2 d或更長時間才求助急診服務［61，63]。與直接來到急診的患者相比，求助自己的全科醫生的患者存在明顯的院前延誤（院前延誤中位數由4.0 h延長到12.9 h）［62-63]。

作為全科醫務人員，應當熟練掌握腦卒中院前識別技能。一旦發現或遇到患者發生口角歪斜、偏癱或口齒不清等腦卒中癥狀，可通過面臂言語試驗（FAST）［64]、洛杉磯院前腦卒中篩檢表（LAPSS）［65]或中風120［66]等快速識別可疑的急性腦卒中患者，幫助患者優先求助急診醫療服務，立即撥打急救電話，或以最便捷、最快速的方式緊急將患者送到有資質的醫院爭取專科救治，從而為搶救爭取良好的治療時機。

通過年齡（≥60歲，1分）、血壓〔≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），1分〕、臨床特征（單側無力，2分；無單側無力的言語障礙，1分）、癥狀持續時間（≥60 min，2分；10～59 min，1分）和糖尿病（有，1分）判分的ABCD2預后評分工具，可以幫助急診科醫師更好地識別TIA患者的預后風險，因此了解ABCD2預后評分工具及其指南推薦可以幫助全科醫生將可疑腦卒中患者快速轉診到有資質的專科醫院，更好提升全科醫療服務水平。指南建議，患有TIA且腦卒中風險較高（即ABCD2評分為4分或以上）的患者應接受神經影像學檢查，并在癥狀出現24 h內由專家進行評估，而腦卒中風險較低的患者也應在一周內進行專科評估［67-68]。

3.7 腦卒中的二級預防 部分腦卒中患者發病前會有1次到多次的TIA，表現為突然發生的單眼或雙眼看不清東西，面部或單側肢體麻木、無力，說話不清楚，劇烈頭痛等癥狀，一般發作僅持續幾分鐘便消失，極易被患者忽視。因此，全科醫務人員應告知自己服務的患者高度重視TIA這種預示性先兆，這對積極預防完全性腦卒中發生意義重大。

在針對腦卒中治療和二級預防時，要強調個體化的原則，診療方案的制定要充分考慮到現有的證據、患者個體的疾病特點、個人意愿以及經濟條件等各方面因素。關于腦卒中的二級預防，除了強調體育鍛煉、戒煙和避免酗酒外，就是針對存在的可控危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、高半胱氨酸血癥、肥胖、抑郁進行治療控制［69]。腦卒中相關危險因素高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂等疾病均需要終身服藥治療，這就決定在醫治腦卒中或TIA患者時，要充分考慮患者的經濟承受能力，通過宣傳教育、指導、督促，給予長效制劑（例如1次/d），來努力提高患者對所需服藥治療的依從性。大量研究證實，管理控制腦卒中相關危險因素（如降壓、調脂等）可有效降低腦卒中復發與死亡［25，70-74]。國內外指南對降低血壓、他汀類藥物治療均做一級推薦［69，75]。與高血壓治療相比，腦卒中或TIA患者的他汀類藥物治療目前普遍重視不夠。他汀類藥物不僅能降低血脂，也具有抗動脈粥樣硬化、穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用。若血脂達標后而停藥會導致動脈粥樣硬化斑塊繼續增長，斑塊脫落或不穩定斑塊破裂，上述情況均會引起腦卒中再次復發。因此，如果沒有其他禁忌證，應該長期堅持服用他汀類藥物。對非心源性卒中或TIA患者的二級預防治療，抗血小板治療優于抗凝治療推薦。雖然有證據表明，發病24 h內具有腦卒中高復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分）建議氯吡格雷加阿司匹林進行雙抗治療［76]。然而，一項薈萃分析提示，長期進行雙抗治療不僅沒有獲益，而且還大大增加了出血［77]。因此，回歸社區的非心源性卒中或TIA，不推薦長期進行雙抗治療。對心源性卒中或TIA患者的二級預防治療，主要推薦抗凝治療，不能耐受者可考慮抗血小板治療。與華法林治療相比，新型口服抗凝藥治療無需監測國際標準化比值（INR）指標，所以各國指南多建議新型口服抗凝藥治療心源性卒中或TIA患者。因此，基層全科醫療服務人員需根據基層社區衛生服務的實際情況指導患者，或讓患者接受專科指導建議。針對有手術指征的腦卒中或TIA患者，可通過行頸動脈內膜切除術或血管成形術和支架置入術進行腦卒中二級預防。

此外，針對重度殘疾的腦卒中患者存在的營養和吞咽問題、癡呆和認知障礙、腦卒中后抑郁和腦卒中后焦慮、中風后疲勞、感覺障礙、疼痛、痙攣狀態、癲癇發作、尿失禁、睡眠呼吸暫停、口腔問題的長期管理，全科醫生需要通過必要的學習來提高這方面的指導能力，或幫忙患者聯系專業醫師進行更專業指導。

3.8 腦卒中的康復 對腦卒中患者進行早期、正規、系統的康復治療，可減輕痙攣，改善軀體運動功能及日常生活活動能力，減輕殘損和殘疾的程度，提高生存質量，具有十分重要的意義。早期成功的康復護理，可明顯減少肌肉萎縮、關節脫位、關節攣縮畸形、足下垂或內翻等。這一點是沒有任何藥物可代替的。2016年，AHA和ASA共同制定《成人腦卒中康復指南》，建議如果腦卒中患者未達到康復目標，仍應及時予以專業的康復服務［78]。

然而，目前大部分社區衛生服務中心沒有分工明確的專職康復治療師，承擔社區康復工作的仍是全科醫生，這就要求全科醫生要系統地學習這些康復醫學知識，以及相關適宜技術，以指導或幫助患者及其家屬，使之能在社區和家庭繼續康復訓練［79]。此外，基于分級診療的急性腦卒中規范化三級康復治療，不僅可以有效促進患者神經功能恢復，而且可以減輕患者的經濟負擔［80]。

綜上所述，我國是腦卒中負擔較大的國家，腦卒中無疑是我國全科醫療服務關注的主要慢性病之一。與防治需求相比，對其的防治工作目前仍存在較大的差距。夯實基層衛生服務，尤其是農村基層衛生服務，積極開展腦卒中專病和綜合性醫聯體建設，提高全科醫生腦卒中防治的知識和技能，是全科醫療服務目前迫切需要解決的實際問題。在全國范圍內，可根據腦卒中防治需求推動實施區域性腦卒中防治策略，并進一步提升我國腦卒中防治服務的公平性、可及性及延續性。