新型產后出血診療系統軟件的臨床應用

徐崧圓，梁升連，曹麗霞，應小燕

產后出血是產科嚴重的并發癥，具有起病急、進展快、晚期難糾正的特點，嚴重威脅產婦的生命。產后出血是產科至今難以完全解決的問題，且臨床對失血量常存在低估，有效預防產后出血、早期預警并及時采取措施對挽救產婦生命具有重要意義［1]。南京醫科大學第二附屬醫院研發的一款新型產后出血診療系統軟件（簡稱診療系統軟件），可預測產后出血的風險并給出針對性的防治建議。本研究通過回顧性分析426例患者的產后出血情況，并與診療系統軟件的預測結果進行對比分析，探討該軟件在產后出血預測中的臨床應用價值，為產后出血的預防及診治提供新的思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-05-01至2017-05-01在南京醫科大學第二附屬醫院住院分娩且發生產后出血的426例產婦為研究對象，年齡19～46歲，平均年齡（29.3±4.5）歲；陰道分娩182例，剖宮產244例；初產婦323例，經產婦103例；孕周＜37周47例，孕周37～42周379例，平均孕周（38.4±2.4）周；多胎妊娠（均為雙胎妊娠）17例，單胎妊娠409例。

1.2 病例納入、排除標準 納入標準：符合第九版《婦產科學》中產后出血的診斷標準［2]，即產婦經陰道分娩后24 h內出血量≥500 ml或剖宮產胎兒娩出后24 h內出血量≥1000 ml；為本院住院患者，患者及家屬填寫調查問卷表并知情同意。排除標準：既往有精神病史，孕期服用過抗凝或促凝藥物，臨床資料缺失。

1.3 治療方法 均先采用常規處理辦法（子宮按摩或壓迫+宮縮劑應用）止血；若無效，則進行保守治療（宮腔紗條填塞、宮腔水囊壓迫止血、B-Lynch縫合、盆腔血管結扎、盆腔動脈栓塞、雙側子宮動脈結扎和介入栓塞）；若保守治療無效則進行子宮切除術（次全子宮切除術或全子宮切除術）。

1.4 研究方法

1.4.1 采用診療系統軟件進行臨床資料分析 本研究應用的是基于模糊理論的診療系統軟件。該軟件由南京醫科大學第二附屬醫學院的應小燕團隊研發并在臨床應用，自2012年獲得國家專利（專利號2012SR114872），并廣泛應用于臨床。將426例產后出血產婦的臨床資料錄入診療系統軟件，回顧性分析發生產后出血的風險、產后出血的原因及防治措施，與臨床實際出血量及出血原因進行比較。產婦的臨床資料包括：一般情況（年齡、孕周、孕產次、既往病史、婦科手術史）、此次妊娠并發癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、妊娠合并瘢痕子宮、妊娠貧血、妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期腎病）、分娩情況（分娩方式、產程進展、產后出血量）。

1.4.2 診療系統軟件使用方法 打開界面后可見軟件分為6大功能模塊，分別為“病情錄入與評判”“產后出血資料查詢”“病人資料管理”“軟件使用說明”“相關視頻及論文”“相關圖片及PPT”，登錄后可進行相應操作（見圖1）。用戶登錄后輸入本次妊娠相關信息，根據產婦的“現病史”“既往史”“妊娠合并癥”“妊娠并發癥”“分娩中因素”，經計算機模糊程序綜合評判后提供個體化診療（見圖2）。

本研究創新點與不足：

創新點：本軟件對宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙引起的產后出血有較好的預測作用。其使用簡便，以計算機模糊理論為基礎，結合國內外產后出血大樣本循證醫學資料，總結產后出血的高危因素及所占權重較準確，構造出的數學函數及模型較合理，便于產后出血風險度快速查詢并提供治療對策，根據孕產婦的基本情況進行個體化的診療，方便醫務工作者使用，能為經濟欠發達地區、救治經驗不足的醫務工作者提供較好的指導。

不足：本軟件對軟產道損傷的估計尚有欠缺，原因系該因素較其他三種出血原因復雜，因此需收集更多資料進行相關部分的完善。

診療系統軟件預測產后出血風險指數及產后出血原因：0＜風險指數≤20為低度，20＜風險指數≤25為中度，20＜風險指數≤33為高度，風險指數＞33為極高度；產后出血原因分別為“宮縮乏力”“軟產道損傷”“胎盤因素”“凝血功能障礙”（見圖3）。診療系統軟件給出可能的發生出血原因后，用戶可點擊“產后出血資料查詢”界面，各個出血原因下列有“救治要點”“分類”“出血特點”“病因”“臨床表現”“診斷”及“處理方法”小標題，可提供相應咨詢（見圖4）。同時管理模塊可以完成對病例信息的權限管理、瀏覽、查詢、添加、刪除、修改等功能，可不斷更新添加數據。隨著新文獻、新觀點的出現和研究的深入，診療系統軟件也可不斷升級，使用者可以在原有基礎上自行保存各類產后出血相關知識（見圖5）。患者臨床資料形成后可以存檔，隨時打印，以備醫師參考。另外用戶除了查詢相關知識外，可以根據自己的需要實現信息的添加和更新。

1.4.3 實際產后出血原因、風險評估及出血量

1.4.3.1 記錄產婦的實際產后出血原因。

1.4.3.2 實際出血風險依據出血量分為低、中、高、極高度，500 ml≤產后出血量＜600 ml為低度，600 ml≤產后出血量＜1000 ml為中度，1000 ml≤產后出血量＜1500 ml為高度，產后出血量≥1500 ml為極高度。

1.4.3.3 出血量測量采用稱重法與容積法相結合的方法。稱重法：出血量=〔胎兒娩出后接血濕敷料重量（g）-接血前干燥敷料重量（g）〕/1.05；容積法：產后用彎盤收集血液后置入量杯測量出血量［3]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 本研究中358例（84.0%）患者在糾正出血原因、手法按摩、藥物使用、輸血、補液等對癥治療后出血量逐漸減少，宮縮情況好轉，保守治療成功；余68例（16.0%）患者經常規處理后出血未見減少，采用保守治療，包括B-lynch縫合、宮腔紗條填塞、宮腔水囊壓迫止血、雙側子宮動脈結扎和介入栓塞。本研究中部分患者采用多種手術止血方法，63例患者在保守治療后出血漸止，均成功保留子宮；5例患者在經手法按摩、藥物使用等措施后無明顯好轉，為搶救生命行子宮切除術，其中1例中央型前置胎盤患者在經歷手法按摩、藥物使用、輸血無效后因出血情況兇猛，患者休克，緊急行次全子宮切除，1例凝血功能障礙患者經輸血、B-lynch縫合后癥狀無好轉，行次全子宮切除，3例患者在行介入栓塞后出血無減少，行次全子宮切除，1例瘢痕子宮患者在經宮腔紗條填塞、雙側子宮動脈結扎無效后行全子宮切除。本研究無產婦死亡，死胎5例，余新生兒隨訪均預后良好。

2.2 產后出血風險、出血原因 診療系統軟件預測的產后出血風險、出血原因與實際情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。診療系統軟件預測的低、中度產后出血風險產婦的產后出血原因主要為宮縮乏力，分別占100.0%和79.3%；高度產后出血風險產婦的產后出血原因主要為宮縮乏力和胎盤因素，分別占60.5%和31.4%；極高度產后出血風險產婦的產后出血原因主要為胎盤因素，占71.6%（見表2）。

圖1 軟件登錄操作主界面Figure 1 Main login interface of the software

圖2 病情錄入與評判界面Figure 2 Interface of disease information input and its related evaluations

圖3 病情綜合評判結果界面Figure 3 Interface of comprehensive assessment results of the disease

圖4 產后出血資料查詢界面Figure 4 Query interface of postpartum hemorrhage data

表1 診療系統軟件預測的產后出血風險、出血原因與實際情況比較〔n=426，n（%）〕Table 1 Comparison of the risks and causes of bleeding between predicted results and the actual occurrences

2.3 產后出血量 診療系統軟件預測的不同產后出血風險產婦實際出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，診療系統軟件預測的中、高、極高度產后出血風險產婦實際出血量多于低度風險產婦，高、極高度產后出血風險產婦實際出血量多于中度風險產婦，極高度產后出血風險產婦實際出血量多于高度產后出血風險產婦，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 診療系統軟件預測的不同產后出血風險產婦實際出血原因〔n（%）〕Table 2 Actual causes of postpartum hemorrhage of parturients with different risks predicted by the software

表3 診療系統軟件預測的不同產后出血風險產婦產后出血量比較（±s，ml）Table 3 Comparison of the amount of bleeding among parturients with different risks predicted by the software

表3 診療系統軟件預測的不同產后出血風險產婦產后出血量比較（±s，ml）Table 3 Comparison of the amount of bleeding among parturients with different risks predicted by the software

注：與低度比較，aP＜0.05；與中度比較，bP＜0.05；與極高度比較，cP＜0.05

產后出血風險 例數 實際出血量低度 56576.4±12.4中度 178720.3±106.9a高度 1281126.5±123.4ab極高度 642039.4±902.5abc F值 241.64 P值 ＜0.01

圖5 相關圖片及PPT界面Figure 5 Interface of relevant pictures and slides

3 討論

本研究中，診療系統軟件預測低、中度產后出血風險產婦的產后出血原因主要為宮縮乏力，高度產后出血風險產婦的產后出血原因主要為宮縮乏力及胎盤因素，極高度產后出血風險者產后出血原因主要為胎盤因素，診療系統軟件對于低、中、高、極高產后出血風險的患者預測結果均較準確，對于不同產后出血風險預測的出血量與臨床實際出血量符合，但在出血原因預測方面，軟件對宮縮乏力、胎盤因素及凝血功能障礙的預測較為精準，對軟產道裂傷的預測效果欠佳。實際出血情況中，中度產后出血風險及高度產后出血風險患者較多，不同程度產后出血風險出血量與軟件預測情況基本相符，隨著風險升高各組出血量依次遞增。

診療系統軟件對軟產道裂傷的預測尚有待提高，原因可能系本研究中該研究中針對軟產道裂傷的樣本量尚欠缺，后期需進一步擴大研究樣本；另外軟產道裂傷的相關因素較為復雜，孕婦精神緊張、過度疲勞、產程延長、滯產、軟產道壓迫時間過久，血液回流不暢，組織淤血，胎兒娩出時均可能導致軟產道損傷，產程過短、產道未經充分擴張則易造成宮頸、陰道和會陰部位的嚴重裂傷［4]，產程中應用縮宮素不合理、人工破膜過早、急產、側切口偏小不能滿足胎頭娩出，產力較強、胎頭較快娩出時會陰保護欠佳、忽視娩肩的保護，均會增加軟產道裂傷的風險，同時產后出血有時合并多重因素，出血原因可能互為因果，因此后期還需針對軟產道裂傷的高危因素及防治做進一步的研究。

有文獻表明宮縮乏力是產后出血最主要的原因［5]，確定出血原因為子宮收縮乏力的患者，首先使用藥物、手法按摩等保守措施，同時應用縮宮素，聯合藥物比單項應用的止血效果更好［6-10]，本院除常規應用縮宮素外還使用卡前列甲酯、米索前列醇納肛、麥角新堿、卡前列素氨丁三醇注射等方法，效果也較單一運用縮宮素更佳［11]。在保守治療無效后緊急行保守手術甚至切除子宮，術前聯系輸血科、ICU、手術室、介入科、新生兒科等，充分準備懸浮少白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血因子等，多學科團隊制定嚴謹的圍術期計劃對治療結果至關重要［12-13]。

目前產后出血依然是導致孕產婦死亡的主要原因，可引起失血性休克、彌漫性血管內凝血、繼發性貧血、產褥感染、席漢綜合征，甚至產婦及圍生兒死亡等，產后出血的發病率和嚴重程度與人群的基本情況和處理方法有很大差異，早發現、早診斷、早處理對預防和控制產后出血有非常重要的作用。而模糊理論是一種非精確的、基于大數據大樣本的經驗性理論，在影像方面應用較多［14]，臨床相對較少，南京醫科大學第二附屬醫院應小燕團隊此前應用該理論研發出最佳避孕方法電腦模糊綜合評判軟件［15]，投入使用后臨床應用效果較好，本研究運用相同理論基礎，在前期研究的基礎上更進一步［16-18]，根據個體不同情況預測孕婦發生產后出血的風險及原因，并給出具體診療方案及相關建議，以求達到減低產后出血的發生率、減少出血量，預防不良事件的發生的目的。

產科醫師常容易對如多胎、高齡、胎位異常、血液系統疾病等高危產婦采取產后出血預防措施，而無明顯高危因素的產婦也可能發生產后出血，其入院后可能因產程發動后睡眠、飲食、精神不佳，發生產后出血的概率升高，因此更要重視每例患者的身心狀態，樹立以預防為主的思想，及時啟動產科危重癥救治，避免嚴重產后大出血及其并發癥的發生。

總的來說，基于模糊理論的診療系統軟件在臨床應用中真實可信，能較準確地評估產后出血的發生及出血原因，具有較好的臨床應用價值，不僅適用于發達城市，更可為偏遠地區的鄉鎮診所、衛生院等提供臨床資料參考，減少產后出血的發生，降低子宮切除率，為母嬰安全保駕護航。