調和營衛法治療咳嗽變異性哮喘的理論探討

王全林，王飛

咳嗽變異性哮喘（CVA）臨床常以慢性咳嗽為主要表現，雖無明顯的喘息、氣促、哮鳴音等體征和癥狀，但常有氣道高反應性的相關指征［1]。國內多中心調查研究顯示，CVA占所有慢性咳嗽病因的1/3［2]。現代醫學認為CVA是一種特殊類型的支氣管哮喘（簡稱哮喘），其治療與哮喘相同，主要以吸入性糖皮質激素（ICS）加β2-受體激動劑為主，并配合抗膽堿能藥物、白三烯調節劑、茶堿類藥物等，部分控制不佳的患者需口服或靜脈應用激素，治療時間一般在8周以上［3]。從理論上講，ICS對全身的影響較小，但是長期應用造成的聲音嘶啞、局部真菌感染及對骨質的影響卻不可小覷［4]。我國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》［1]對中醫藥防治慢性咳嗽的作用給予了充分肯定，并給出了辨證論治的用藥原則，但對CVA并未針對性地給予更加具體的指導意見。筆者臨證發現調和營衛法是治療CVA的最重要中醫治法之一，現結合營衛氣血運行特征，就相關的中醫病因、病機、癥狀等特點探析如下。

1 CVA的中醫病因、病機與調和營衛的關系

中醫學中沒有明確的與CVA相對應的概念，早期因其現代醫學診斷有氣道高反應性，且治療原則與哮喘一致，多歸入中醫學“哮病”范疇。近期中醫學界多根據臨床癥狀及體征，將CVA歸入“肺痹”“肺痿”［5]，或“久咳”“干咳”“風咳”［6-7]等范疇進行辨證論治。盡管CVA與典型的哮喘均有氣道高反應性、反復發作等特點，但是CVA發作時并沒有典型的喘息、氣促、哮鳴音等表現，所以將其間歇期的病因、病機與中醫學哮病均歸為“夙痰”可能有失偏頗。

現代中醫臨床普遍根據“肺痹”“肺痿”獨特的病因、病機，將CVA作為肺纖維化進行辨證論治［8-9]。楊淦等［10]也認為“肺痹”的基本病機是在肺氣正虛的基礎上，由邪氣內侵瘀阻肺絡而至肺氣不通，屬于本虛標實；“肺痿”的病機特點為肺之氣、津液虛損，肺失于濡養，以致肺葉枯萎，并將“肺痹”“肺痿”分別作為特發性肺纖維化的急性加重期和緩解期進行辨證論治。而如果將“肺痹”“肺痿”作為CVA辨證論治的依據于理不通，更不能因診斷和辨證施治失當引起的病情遷延、反復咳嗽而將其歸入中醫學“久咳”范疇。筆者認為，CVA的中醫病因、病機應根據其臨床具有發作性的特點，分為緩解期與發作期分而論之。

1.1 緩解期

1.1.1 氣虛、陽虛體質特點與營衛不和 CVA緩解期常無明顯癥狀，甚至常出現無證可辨的情況，但是緩解期的預防性治療又十分重要，因其對于減少發作的次數及防止因反復發作所致的肺功能惡化起著重要的作用。然緩解期常無證可辨，從何調治，似無所適從。對此，可從中醫體質學說進行考慮。

中醫體質學說認為體質是先天和后天因素共同決定的人體在形態結構、生理功能和心理狀態等方面固有的特質，這種固有特質在一定程度上決定了人體對某種特定的致病因素或某一類型疾病的易感性，并影響其病機的從化與傳變。臨床上CVA患者的平素體質與其每次發作之間存在著密切聯系。關于CVA特質特征，葉家榮［11]通過研究發現，CVA主要的易感體質為特稟體質（占28.3%）、陽虛體質（占19.0%）、氣虛體質（占15.1%）；張慶祥［12]的研究結果顯示，陽虛體質、氣虛體質、特稟體質是變應性鼻炎、CVA等過敏性肺病的重要體質類型。分析上述體質特征，無論是氣虛體質還是陽虛體質，從中醫氣血理論分析其均與衛氣有著密切的聯系。

《內經》認為衛氣屬于中焦脾胃運化的水谷精微之氣，剽悍滑疾，“初出于上焦”，經上焦肺氣之宣降作用到達人體“皮膚之中，分肉之間”，并“熏于肓膜，散于胸腹”，從而發揮其“熏膚、充身、澤毛”及“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”等作用。衛氣是機體的第一屏障，是人體發揮抗邪作用最主要的正氣，其功能的異常可導致局部和全身氣機失常進而形成病理產物聚集［13]。另外，從衛氣所發揮的功能與營氣相比較而言，其性屬陽，故分析CVA緩解期患者的氣虛、陽虛體質特征，從中醫氣血理論講屬衛陽不足較為恰當。

中醫學談及衛氣，從其生成、運行及功能等各方面，無不言及營氣。首先，從生成方面，衛氣、營氣同源于中焦之“受氣取汁”；從運行方面講，如《難經·三十難》所述“營氣之行，常與衛氣相隨”，二者常上下相貫相伴而行，分布于全身。故臨床上常見衛強營弱、衛弱營和、營衛均弱、衛強營郁等多種形式的營衛不和表現，而其調治均以桂枝湯為主加減。桂枝湯是滋陰和陽、調和營衛之總方，而不僅是治外感病證。柯韻伯在《傷寒來蘇集·傷寒附翼·太陽方總論》中甚至認為桂枝湯為“群方之魁”“以此湯可通治百病”。

1.1.2 免疫失衡所致的變態反應與營衛不和 CVA患者多形體適中或略偏胖，皮膚顏色較白、紋理較細膩，肌肉松緊適中或稍松弛，腹部平坦，腹肌顯得稍軟，目有神，唇色多淡紅或淡暗，脈象虛軟或虛浮、虛緩等，舌體嫩、潤，舌質淡紅或淡暗，舌苔薄白或偏潤。緩解期患者除此之外，一般無其他明顯異常。而此類體質特征被黃煌教授稱之為“桂枝湯質”［14]。黃煌教授認為此類體質常為過敏性體質，易患過敏性疾病［14]。而中醫體質學說中的特稟體質就屬于現代醫學的過敏性體質。現代醫學也明確認為不管是典型的哮喘還是CVA，其發病機制均是由多種炎性細胞及細胞組分如中性粒細胞、嗜酸粒細胞、T淋巴細胞、肥大細胞、氣道上皮細胞、平滑肌細胞等導致的氣道慢性炎性反應介導的變態反應［3]。而這種變態反應實際上是人體免疫功能紊亂的一種表現。

免疫防御、免疫自穩、免疫監視被認為是人體免疫系統的主要功能。其中免疫防御功能主要是防止病原體對人體的侵害，并能及時清除侵入到人體內的各種病原體及其他有害物質。但如果這種防御性保護反應過強，輕微的刺激就引起人體強烈的反應，則會導致超敏反應的發生，如CVA的發生即存在這種過度免疫防御所致的變態反應。免疫自穩指機體自我識別和清除新陳代謝過程中自身衰老殘損的組織、細胞的能力，從而起到維持免疫系統內環境穩態的作用。一旦這種自穩功能異常，則會導致免疫系統對自身進行攻擊甚至過度攻擊，引起所謂的自身免疫性疾病和過敏性疾病。而CVA的發病也存在這方面功能的異常。免疫監視是及時發現并清除基因突變的腫瘤細胞和衰老、死亡細胞等異己成分，這種功能低下常可導致腫瘤的發生。免疫防御、免疫自穩、免疫監視的功能必須各自保持在一個相對平衡的狀態，才能最終維持人體的免疫穩態。有關中醫學與免疫系統的關系，李志鉻認為整體觀念是中醫學最重要的基本特征，中醫學從整體上注重人體陰陽宏觀動態平衡及正邪之氣斗爭盛衰的平衡；當外邪侵襲人體時，正氣就會奮起抵抗，而人體這種發揮抗邪作用的正氣主要是衛氣，其作用與免疫防御功能相似，類似于免疫反應［15]。

如前所述，衛氣經肺氣的宣發到達皮膚、肌腠之間，從而發揮抗擊外邪、溫養保護肌表、調控汗孔開合等作用，這種作用與免疫防御反應相似。衛氣的這種免疫防御反應實際上需要在脈內運行的營氣的制約平衡及監視才能維持穩態，反之則會表現為過度的反應。CVA患者對正常氣候、運動變化等能引起其氣道高反應狀態，即屬于衛氣的過度防御反應。故黃煌［14]認為營衛二氣相當于人體的平衡系統和防御系統，在維持人體的健康過程中起著舉足輕重的作用，因而調和營衛法也成為臨床各科重要的治療方法之一。

總之，無論是從上述有關CVA患者緩解期的體質類型特點與營衛關系分析，還是從有關CVA慢性炎癥介導的變態反應免疫機制與營衛關系分析，均可以看出營衛不和是CVA緩解期重要的中醫病機，而其對應的治療方法則是調和營衛法。

1.2 發作期 CVA臨床常因外感六淫而誘發，而六淫中以風邪為先導［16]。筆者臨床觀察發現，CVA患者常因氣溫驟變、貪涼飲冷、運動后觸冒風寒等因素而導致疾病發作，所以認為其急性發作期除了風邪為患外，常兼夾有寒邪。苗青等［17]研究發現，CVA患者尤其對冷空氣敏感，常因受涼、吸入冷空氣或異常氣味而產生咳嗽或病情加重，也有不少患者常自覺后背畏寒，該類患者也常伴有流清涕、打噴嚏等過敏性鼻炎的表現，而此中醫辨證均屬于“寒邪”所致，故而認為“微寒微咳”是CVA的核心病機。

CVA的中醫辨證其病位在肺，外界風寒之邪或從口鼻或從肌表侵襲人體，引起肺失宣降、肺氣上逆而見咽癢咳逆發作。中醫學認為“風勝則癢”“寒性收引攣急”，故CVA多見咳嗽并伴有眼、鼻、咽等發癢，其咳嗽性質多為刺激性且劇烈。《內經》中“形寒飲冷則傷肺”也正是對上述病因、病機的高度概括。關于此病因、病機與調和營衛的關系，正如《傷寒論·辨脈法》所述“風則傷衛，寒則傷營”，風寒之邪侵犯人體，營衛之氣首當其沖，故調和營衛法亦當為第一大法，此在《傷寒論》太陽病中體現得也相當充分。另外，肺主氣、司呼吸，主宣發、肅降。肺通過一呼一吸而主氣，而這種一呼一吸主氣的過程，實際上就是肺之氣機宣發、肅降的具體體現，其一方面將營衛之氣宣發布散到肌表發揮其外在的防御功能，另外一方面將營衛之氣肅降至胸腹肓膜之里而發揮內在的防御與平衡功能。反過來，外在肌表及內在肓膜之中的營衛之氣能夠正常地和合升降，肺氣自無宣而不發、肅而不降之理，自然不會有咳嗽、咳喘、鼻鳴、咽癢等癥狀。

2 調和營衛法治療CVA及桂枝湯類方的加減應用

通過上述對CVA緩解期及發作期病因、病機的探析，已經可以明確看出調和營衛法為其治療的基本大法，而桂枝湯為調和營衛法魁冠之方，但中醫講求辨證論治的個體化治療，且CVA為發作性疾病，有緩解期及發作期之別，中醫治病也有“因時”“因人”“因地”之訓，故其具體臨床運用亦有相應的加減及宜忌。

2.1 緩解期的應用 大多數CVA緩解期患者無明顯癥狀，但根據前述的體質特點及病因、病機分析，可予桂枝湯原方長期調理。桂枝湯長期服用不僅具有調和營衛作用，而且被黃煌［18]稱為強壯之方和恢復疲勞方。筆者在臨證過程中發現，桂枝湯作調和營衛之用時不需服用熱粥促汗，因CVA緩解期并無明顯的表證，此時用之貴在調和營衛而并非發汗解肌或解表。

對于平素陽虛畏寒癥狀稍重者，可用桂枝加附子湯原方予以調理；平素自汗出明顯并易感冒者，可合玉屏風散補肺健脾，一方面滋營衛生成之源，另外一方面助營衛之升降出入。平素面白、盜汗、易驚的小兒患者，可予桂枝加龍骨牡蠣湯加減。平素有過敏性鼻炎而經常清涕如注者，可給予陳潮祖教授自擬的蒼辛桂枝湯［19]，即桂枝湯加蒼耳子、辛夷。

2.2 發作期的應用 如前所述，CVA常在營衛不和的基礎上感受風寒之邪傷及營衛之氣，進一步影響肺氣宣發肅降而發作，多見刺激性劇烈干咳伴胸悶等癥，故其治則為調和營衛解肌、理氣止咳平喘，方選《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯加減。方中桂枝配生姜，化陽助衛氣，祛風寒之邪；大棗配芍藥，和營助衛氣，祛邪而不傷正；生姜、大棗、甘草調中和胃，助中焦“受氣取汁”而使營化衛生源源不斷；厚樸、杏仁合用，肅降肺胃之氣，并消痰涎而止咳平喘。

對于新感即來求治者，宜在應用本方后飲熱水或熱粥促汗以助衛氣祛邪之力，患者遍身漐漐汗出則咳嗽即解。咳嗽胸中痞悶明顯者可加枳殼和桔梗，一方面取枳殼“惟泄胸中至高之氣”之意［19]；另外《蘇沈良方》中的“枳殼湯”枳殼與桔梗相配，方中桔梗苦辛而平，具有宣疏肺氣之結，散心肺之郁，又為載枳殼入上焦的舟楫之藥；枳生淮北味苦，又《素問·臟氣法時論》中有“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，故用之能疏泄逆于上的至高之氣。枳殼和桔梗相合，在《蘇沈良方·卷第二·枳殼湯》主治“胸滿欲死”。所以，對于咳甚伴有胸中痞悶明顯者，加此藥對甚為合適。

哮喘發作時同時有鼻炎發作，伴鼻癢清涕如注或眼癢者，可仿陳潮祖教授經驗加蒼耳子、辛夷或細辛［20]，一方面取其辛以潤肺止咳，一方面取其“祛陰分之寒邪”“開關通竅，散風淚目疼”（《歷代本草藥性匯解·細辛》）。

另外，咳嗽伴白痰清稀者，可如《藥性賦》中所說“除內外之痰實”而加前胡，或用蘇子溫中開郁，降氣消痰；伴黃痰黏稠不易咳出者，加川貝母、黃芩以清肺化痰。

3 小結及展望

總之，通過對CVA的中醫體質特點、免疫失衡所致的變態反應發病機制、中醫學誘發因素等方面與營衛不和的關系進行探析，可以得出營衛不和是CVA重要的中醫病機，調和營衛法是治療CVA的最重要的治法之一。雖然調和營衛法加減治療CVA有較好的療效，但目前尚缺乏相關的隨機對照研究，并且其對相關的免疫失衡調整機制尚缺乏深入研究，今后工作中需要針對上述問題進一步研究，以期全面闡釋調和營衛法治療CVA的科學內涵。