體質辨識在推拿治療小兒過敏性鼻炎中的臨床運用※

李 萌，毛 改

(首都兒科研究所附屬兒童醫院，北京100020)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是以突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等為特征的鼻病。研究顯示，AR在全球范圍內發病率為10%～25%[1]，且有逐年增長的趨勢。由于社會發展和環境的改變，AR在我國大中城市中發病率為8%～20%[2]，近年來在兒童中發病率也呈逐年升高趨勢。本病屬于中醫“鼻鼽”范疇，中醫認為其發病內因責之于肺、脾、腎三臟虛損不足，外因與風、寒、燥等外邪侵襲有關。

由于AR反復發作，癥狀遷延難愈，其防治是近年來中西醫研究的熱點之一。西醫治療多以鼻噴激素、口服脫敏藥物及相關免疫治療為主，短期療效尚可，停藥后癥狀易反復，且由于長期服藥，具有一定的不良反應。中醫藥治療AR具有獨特的優勢，臨床效果確切，不良反應小，特別是中醫外治法，具有簡便易行、依從性好等特點，小兒推拿屬于中醫外治法之一。

筆者在臨床實踐中根據小兒“陽常有余，陰常不足”和“肺脾腎常不足，心肝常有余”的生理特點，發現肺脾氣虛質、脾腎陽虛質、痰濕質、陰虛質、滯熱質的小兒較平和質小兒更易出現AR癥狀。因此，在臨床中重視對小兒的體質辨識，運用辨體-辨病-辨證診療模式[3]，選用適當的小兒推拿手法治療，積極調理小兒偏頗體質，達到減少小兒AR發作次數及減輕發病程度的目的，對指導小兒AR的防治具有重要的意義。

1 中醫對小兒體質的認識

中醫認為，體質是指人體在生命過程中，受先天稟賦及后天因素影響，形成的形態結構、生理功能和心理狀態相對的、綜合的固有特質[4]。小兒體質不同于成人，具有臟腑嬌嫩、形氣未充等特性，較成人更易受先天稟賦及后天環境、飲食調護、疾病及藥物等因素的影響。所以，小兒疾病的發生除引發外邪本身的特點之外，因其臟腑嬌嫩，易形成內外合邪的病理狀態，產生不同的癥狀表現，導致疾病的發生。小兒體質的不同對致病因素的易感性及發病類型的不同傾向性存在著差異。

2 體質辨識在小兒AR中的應用

2.1 體質辨識的重要性及AR患兒體質特點 中醫體質辨識指以人的體質為研究對象，從體質狀態的不同，把握疾病整體與個體差異的方法，從而制定相應的防治原則，選擇相應的治療和預防方法。小兒由于先天稟賦和后天生活環境的不同，個體的體質存在差異，決定著小兒對某些致病因素的易感性、疾病證候的傾向性、治療的敏感性及疾病的傳變與轉歸[5-6]。因此在研究小兒發病及傾向特點時，對小兒的體質特點進行辨識，將“辨體-辨病-辨證”診療模式運用在臨床治療中，對指導疾病的治療和預防具有重要的意義。

AR病位在鼻竅，與肺、脾、腎有關。古代醫家對本病的認識多從寒熱及臟腑虧虛的角度進行論述。現代醫家認為，AR的發生與小兒的特殊體質有關[7]。汪受傳教授[8]認為外風屢犯、稟賦有異，兩者相合而形成的“伏風”是小兒AR發病的重要原因，稟賦即指小兒先天而來的不同體質。AR患兒體質具有明顯的傾向性，同時又具有明顯的個體差異性，通過體質辨識，能及早發現體質偏頗。小兒時期體質可塑性較強，臨床干預具有較大空間，故損其有余，補其不足，通過小兒推拿干預及日常調護逐漸改善其偏頗體質。

2.2 AR患兒體質辨識分類 ①肺脾氣虛質：形體偏瘦或虛胖。常見面色萎黃或面白少華，性情溫和，精神不振，易于疲倦，自汗易感，食欲欠佳，大便正常或便溏。舌淡，苔白邊有齒痕，脈弱。心理特征：性格內向，不喜歡冒險。發病傾向：易患感冒、消化不良等疾病，病后恢復較慢，病程易遷延。②陰虛質：體型多瘦小。面色潮紅，口燥咽干，皮膚干燥，盜汗，性情急躁，喜動，夜寐不寧，大便質干，小便短少。舌質紅、不潤，苔少或花剝，脈細數。心理特征：性情外向，活潑好動，易急躁。發病傾向：易出現陰虛燥熱的病變。③脾腎陽虛質：身材偏小。多有早產史或久病濫用抗生素及寒涼藥物史，發育差，頭發細黃軟少，耳殼軟薄，指甲軟短，年齡較大患兒可訴腰酸腿軟、夜尿多、小便清長。心理特征：平素沉默懶言，少動，內向。發病傾向：易患遺尿、發育遲緩等腎臟疾病。④痰濕質：形體肥胖，肌肉松弛。面色少華，困倦思睡，喜食肥甘，汗多黏膩，大便不實或先干后溏。舌胖嫩，苔白膩。心理特征：性格多穩重少言，溫和，忍耐性較強。發病傾向：易患水腫、泄瀉、消渴等疾病。⑤滯熱質：形體一般或壯實。面色正常或偏紅，多急躁易怒，喜仰臥睡，喜食肥甘厚味、辛辣食物，大便燥結或黏滯，小便色黃有臭味。舌質偏紅，苔白或黃膩。心理特征：容易哭鬧，脾氣急躁。發病傾向：易患便秘、消渴，感冒后化熱迅速，易發驚厥之證。

3 依據小兒體質特點運用推拿手法辨治小兒AR

臨證中在辨證施治的基礎上結合患兒特殊體質類型進行治療，能達到事半功倍的效果。

3.1 肺脾氣虛質 此類患兒遇冷風或感冒后易反復鼻癢、鼻塞、噴嚏連作，清涕量多，嗅覺減退。鼻黏膜色淡，腫脹。治療時多選用補益肺脾、振奮機體的手法。推拿處方：按揉印堂、迎香、鼻通各100次，分手陰陽200次，揉小天心100次，揉一窩風100次，補脾經200次，清板門100次，補肺經200次，推上三關200次，摩腹100次，分推腹陰陽100次，按揉中脘、氣海各100次，按揉足三里50次，捏脊6次，按揉風池、風府、風門、肺俞、脾俞各100次。推拿手法宜輕柔和緩，不宜使用強刺激手法。針對此類患兒，平時應進行適當的體格鍛煉，增強體質，避免過勞，不宜做大負荷的勞動及大量出汗的運動。注重調養脾胃，糾正患兒厭食、偏食和吃零食的習慣。

3.2 陰虛質 此類患兒鼻干作癢，噴嚏時作，空氣干燥時尤為明顯，涕少質黏。鼻黏膜偏嫩紅。治療時多選擇養陰清虛熱的手法。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，補脾經100次，補腎經100次，揉二人上馬200次，分手陰陽100次，清天河水50次，推揉腎俞100次，揉血海、揉三陰交各200次，推涌泉200次，捏脊6次，按揉肺俞、脾俞、胃俞100次，腎俞200次。臨床上此類小兒對疼痛的感覺比較敏感，推拿手法宜平和滲透，不可選用力道重但滲透力較差的手法。飲食調護上忌食辛燥，以甘淡為主，尤其在春秋之季更應注意。

3.3 脾腎陽虛質 此類患兒發作性鼻癢、鼻塞、噴嚏連作，遇冷風后加重，清涕量多，嗅覺減退。鼻黏膜色淡，腫脹。病程較肺脾氣虛質患兒更長。推拿手法以溫補陽氣為主，調整氣血陰陽，使小兒恢復到陰平陽秘的生理狀態。推拿處方：按揉印堂、迎香、鼻通各100次，揉百會100次，補脾經200次，補腎經200次，揉二人上馬100次，推上三關200次，揉外勞宮100次，揉一窩風100次，運內八卦200次，摩氣海、關元各300次，捏脊6次，按揉脾俞、腎俞各200次，橫擦腎俞以透熱為度。平時注意保暖，隨季節變化增減衣被。飲食上應選擇營養豐富且易于消化的食物，避免食用生冷、寒涼、油膩之品。

3.4 痰濕質 此類患兒鼻塞、鼻癢時輕時重，噴嚏連作，反復流清涕或濁涕。鼻黏膜色淡，腫脹。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，清肺經100次，清補脾經100次，運內八卦100次，推四橫紋50次，揉小橫紋50次，按揉天突10次，按揉膻中100次，分推膻中50次，搓摩兩脅100次，摩中脘100次，按揉足三里、豐隆各100次，捏脊6次，揉肺俞、脾俞、腎俞各100次。飲食調護上少食肥甘厚膩及生冷之品，增加運動量。

3.5 滯熱質 此類患兒鼻癢、噴嚏連作，鼻塞，鼻涕量多黏稠或黃，進食溫燥食物后癥狀尤為明顯。鼻黏膜偏紅，腫脹。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，揉合谷100次，揉小天心100次，清肺平肝100次，清補脾經100次，清胃經100次，揉板門50次，運內八卦100次，推四橫紋50次，退六腑50次，清大腸50次，清天河水100次，分推腹陰陽100次，推脊50次，捏擠肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞、胃俞至瘀紫為度。平時衣被不宜過厚，少食燒烤油炸之品，保證大便通暢。

4 病案舉隅

患兒，男，5歲2個月，2019年6月13日初診。主訴：噴嚏流涕2個月余，加重1周。患兒近2個月來反復晨起噴嚏，流白黏涕或黃涕，夜間鼻塞不通，鼻癢目癢，喜揉鼻目，咳嗽偶作。于外院診斷為“過敏性鼻炎”，應用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，癥狀改善但易反復。1周前癥狀加重，時噴嚏連連，流涕量多，夜臥鼻塞不利，咳嗽陣作，喉中有痰，色白夾黃。納可，小便色黃氣味重，大便干結，平素手足心熱。鼻內窺鏡檢查(2019年6月4日，外院)：①過敏性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。查體：形體壯實，面色偏紅。雙下鼻甲紅腫，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，舌質偏紅，舌苔根部薄黃膩，脈弦滑。患兒家長訴患兒平素脾氣急躁，喜食肥甘甜膩。西醫診斷：過敏性鼻炎。中醫診斷：鼻鼽、咳嗽，辨證：風痰肺熱，宣肅失司。體質辨識為滯熱質。結合體質類型治以宣通鼻竅，清熱化痰。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，揉小天心100次，清肺平肝100次，清補脾經100次，清胃經100次，運內八卦100次，推四橫紋50次，退六腑50次，清大腸50次，清天河水100次，分推腹陰陽100次，推脊50次，捏擠肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞、胃俞至瘀紫為度。每周5次，堅持上方加減推拿調理2周后，患兒鼻塞流涕減輕，夜臥鼻塞已緩解，噴嚏次數明顯減少，僅有晨起偶咳，療效滿意。

按語：本例患兒在AR發作期就診，結合癥狀及患兒體質辨證屬滯熱質，治療時辨證論治與辨體論治相結合，選擇對應的小兒推拿處方，清解肺胃之滯熱，并從根本上調攝患兒體質偏頗，祛除致病之本，從而減少AR患兒發作次數，減輕發作程度。

5 小結

小兒AR是一種慢性反復發作的疾病，病情遷延難愈，可合并鼻竇炎、過敏性結膜炎、中耳炎、支氣管哮喘、抽動障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，影響患兒的日常生活和學習。由于患兒體質不同，發病易感性也不同，發病的傾向也存在差異。體質辨識注重從小兒不同的體質特征出發，在發作期通過小兒推拿手法進行干預調整，達到機體陰陽平衡的狀態。AR外治法中除了小兒推拿外，還可采用針灸、穴位敷貼、理療、藥物枕等方法治療。同時，日常生活調護對AR患兒病情的控制有一定作用，如滯熱質小兒過食櫻桃、桂圓、荔枝、榴蓮、芒果等熱性水果或羊肉、堅果等辛燥食物，容易耗陰傷津，滋生內熱，使體質偏頗加重，加重AR的發作。

綜上所述，在臨床工作中將體質辨識用于指導AR小兒推拿手法的選穴及日常調護，有利于改善AR患兒體質偏頗狀態，恢復機體陰陽平衡，達到已病早治、既病防變、以瘥防復的目的。