韓履祺治療小兒過敏性紫癜性腎炎經驗總結※

邢大慶，韓履祺

(山西省中醫院，山西 太原030012)

過敏性紫癜是一種主要累及皮膚、關節、胃腸道或腎臟毛細血管及小血管，并伴Ig A沉積的系統性小血管炎。過敏性紫癜累及腎臟稱為過敏性紫癜性腎炎，是小兒常見疾病，臨床表現為皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關節腫痛及腎臟損害等[1]，腎臟受累常表現為肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿，甚至表現為腎病綜合征，嚴重者可發展為腎衰竭。

韓履祺教授是山西省中醫院主任醫師，全國第5批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，山西省名中醫。韓履祺教授從事腎臟疾病臨床、教學、科研工作40余年，對小兒過敏性紫癜性腎炎有獨到的見解和治療方法。筆者師從韓履祺教授，深受啟迪，現將韓履祺教授治療小兒過敏性紫癜性腎炎經驗介紹如下。

1 病因病機的認識

過敏性紫癜性腎炎在紫癜階段屬于中醫“發斑”“斑疹”“肌衄”“葡萄疫”等范疇，伴有腎損害時，屬于中醫“血證”“水腫”等范疇[2]。《醫宗金鑒·葡萄疫》記載：“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結而成，大小青紫斑點，色狀如葡萄，發于遍身，唯腿脛居多。”韓履祺教授認為過敏性紫癜發病由內、外因相合而致，為本虛標實之證，病位在腎，與肺、脾密切相關。本虛為肺、脾、腎三臟功能不足；標實為感受風、熱、毒邪侵襲。

外感風邪是過敏性紫癜性腎炎發病的主要誘因。因小兒“純陽之體”的生理特性，風邪外襲，易從陽化熱，風熱毒邪，擾動營血，灼傷血絡，迫血妄行，血不循經，溢于肌膚，發為紫癜；風熱毒邪，內壅胃腸，則見腹痛、便血，留滯關節而致關節腫痛；風熱毒邪，循經而下，結于膀胱，傷及腎絡，可出現血尿。《諸病源候論》云：“風邪入于少陰，則尿血。”

小兒生長發育過程中五臟六腑形氣未充，肺臟嬌嫩，衛外不固，易受邪侵；脾為后天之本，需不斷滋養。患兒因飲食不節，失于調攝，致脾胃虛弱，脾虛失于統血，血失所附，溢于脈外，聚于皮下，發為紫癜。小兒形氣稚嫩，腎氣未充，或先天稟賦不足，腎精不固，精微下泄，可見蛋白尿；若邪熱日久，傷及腎陰，陰虛火旺，虛火灼傷腎絡，可見血尿。

在過敏性紫癜性腎炎發病過程中，無論是熱毒內熾，迫血離經，或是陰虛火旺，灼傷血絡，或脾虛攝血無權，均可使血溢脈外而成瘀血。唐容川云：“然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀。”從過敏性紫癜性腎炎的腎臟病理來看，可伴有不同程度的新月體形成、局灶節段性腎小球壞死、毛細血管內小血栓形成伴纖維沉積，常進展為腎小球硬化，嚴重者伴腎小管萎縮、間質炎癥細胞浸潤及纖維化，這與中醫“腎絡瘀阻”理論密切相關[3]。因此，過敏性紫癜性腎炎無論新發或病程日久，皆有瘀阻腎絡，而不限于“久病入絡為血瘀”[4]，瘀血既是本病的病理產物，又是病情纏綿難愈的致病因素，瘀血阻絡貫穿于過敏性紫癜性腎炎病程的始終。

2 辨治經驗

2.1 辨虛實，分清標本緩急 過敏性紫癜性腎炎的發病由外感、內傷引起。外感多實，內傷多虛，為本虛標實、虛實錯雜之證，治當首辨虛實、標本之主次。發病之初多為風熱、血熱之證，以實證為主，當辨風熱、血熱之偏盛。風熱盛者，治以疏風清熱，涼血消斑；熱毒重者，治以清熱解毒，涼血止血。紫癜反復不退，或尿血遷延，多見血瘀證，治以活血化瘀。若病程遷延，反復發作，多傷及脾腎，或素體虛弱，易感外邪，以正虛為主，當辨氣虛、陰虛、氣陰兩虛以何者為重，治當扶正祛邪兼顧。氣虛者，治以益氣健脾；陰虛者，治以養陰清熱；氣陰兩虛者，治以益氣養陰。臨證遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，并根據病情發展，側重扶正、祛邪力度。

2.2 祛毒邪，切勿折傷正氣 過敏性紫癜性腎炎初期常因外感風熱而誘發或加重。《素問·風論》曰：“風者，百病之長也。”韓履祺教授遵“善治風者，首治皮毛”的理論，從肺論治。對于起病急，皮膚紫癜色淡紅，散在細小，伴有瘙癢，關節游走疼痛，發熱，惡風，咽痛，尿中少量泡沫，鏡下或肉眼血尿，舌紅苔薄黃，脈浮數者，治以宣肺解表、清熱利咽，選用銀翹散、脫敏煎等，藥用金銀花、連翹、荊芥、防風、僵蠶、牡丹皮、赤芍、紫草、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草等。若風熱入里，化為熱毒之證，癥見雙下肢紫癜色紫暗，局部融合成片，甚或遍及全身，伴關節疼痛，顏面或雙下肢水腫，舌紅絳，苔黃厚，脈弦數；治以清熱解毒，涼血止血；方選犀角地黃湯、清營湯等，藥用水牛角、生地黃、麥冬、元參、牡丹皮、丹參、白芍、黃芩、小薊、茜草等。本病的發生與正虛密切相關，用藥時要注意避免苦寒藥物傷及脾胃，損傷患兒正氣，做到中病即止。病情穩定后，從脾胃論治，以利于康復。

2.3 重活血，貫穿治療始終 過敏性紫癜性腎炎的發生由熱毒之邪傷及血絡，或久病氣虛，氣不攝血，導致血不循經，離經之血阻于經絡，久而成瘀。《血證論》云：“凡物有根者，逢時必發，失血何根，瘀血即其根也，故反復發者，其中多伏瘀血。”韓履祺教授認為，瘀血是過敏性紫癜的病理產物，不但與病情活動有關，而且也是引起及加重腎臟損害的主要因素。故主張活血化瘀貫穿過敏性紫癜性腎炎治療始終。發病初期，以清熱涼血、活血化瘀為主，常用益腎湯加減，藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、金銀花、白茅根、板藍根、蒲公英、紫草、茜草、小薊等。病程日久，以益氣養陰、活血化瘀為主，常用六味地黃丸合四物湯或七味白術散合二至丸，加生地黃、牡丹皮、赤芍等。

2.4 調脾胃，預防日后復發 清·吳鞠通言：“小兒臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”小兒臟腑柔嫩，氣血未足，脾胃薄弱，腎氣未充，腠理疏松，飲食不能自節，寒暖不能自調。一旦調護失宜，則易外感六淫，內傷飲食，致脾胃虛弱，脾土虛不能生金，衛外不固，外邪更易乘虛而入，損傷正氣。韓履祺教授認為，脾胃虛弱是小兒過敏性紫癜性腎病發病的主要原因，調理脾胃是治療該病的關鍵，也是預防日后復發之所在。常用健脾和胃、運脾化積、補脾益肺等方法，方選二陳湯燥濕化痰，理氣和中；三仁湯宣暢氣機，清利濕熱；保和丸消食導滯，和胃寬中；四君子湯益氣健脾，祛濕和中；玉屏風散益氣固表，扶正祛邪；枳術丸健脾消食，行氣化濕，并可酌加山藥、茯苓、神曲、焦山楂等。避免使用溫熱之劑，慎用苦寒重瀉之藥，以調脾運脾為主，用藥平和輕靈。

3 病案舉例

患兒，男，7歲，2018年5月7日初診。患兒于2016年4月因食燒烤食物后出現雙下肢皮膚紫癜，伴腹痛、關節痛，就診于當地醫院，查尿蛋白(＋)，潛血(＋＋)，紅細胞滿視野，采用激素及抗過敏西藥治療，半年后停用激素，其后皮膚紫癜時有出現。1周前，患者感冒后再次出現雙下肢皮膚紫癜，遂就診于山西省中醫院韓履祺教授門診，刻下癥見雙下肢皮膚紫癜，雙側對稱，米粒大小，部分局部融合，色鮮紅，壓之不退色，咽干，咽痛，納差，大便偏干，每日1行，無腹痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數。查體示咽部紅腫，雙側扁桃體I度腫大。尿常規示蛋白(＋)，潛血(＋)，鏡檢紅細胞97個/μL；24 h尿蛋白定量0.96 g。辨證屬熱毒內熾。治宜清熱涼血，活血化瘀。藥用：金銀花15 g，連翹10 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，蘆根12 g，白茅根10 g，水牛角粉10 g(沖服)，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，荊芥炭10 g，甘草片6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5月14日復診，患兒皮膚紫癜基本消退，未見新發紫癜，咽干、咽痛緩解，納食一般，大便不干，尿色淡黃，舌紅，苔薄黃，脈細數。查體示咽紅，雙側扁桃體無腫大。查尿常規示蛋白(＋－)，潛血(＋)，鏡檢紅細胞55個/μL；24 h尿蛋白定量0.62 g，上方去金銀花、連翹、牛蒡子，加石韋15 g，小薊20 g，陳皮10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5月28日三診，患兒皮膚紫癜消退，無咽痛，納食增，大便稍干，舌紅，苔薄黃，脈細。查尿常規示尿蛋白(－)，潛血(＋)，鏡檢紅細胞21個/μL；24 h尿蛋白定量0.3 g。治宜益氣養陰，活血化瘀。藥用：太子參6 g，茯苓10 g，麩炒白術10 g，葛根10 g，陳皮10 g，木香6 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草片6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。隨訪1年，紫癜未復發，尿常規檢查正常。

按語：本例患兒素體脾腎氣虛，外感時邪，入里化熱，熱擾血絡，迫血妄行，血溢脈外，發為皮膚紫癜；熱傷腎絡，而見鏡下血尿；邪熱上擾，則咽干、咽痛。治療當以清熱涼血，活血化瘀。藥用金銀花、連翹、蟬蛻、牛蒡子清熱解毒，生地黃、牡丹皮、赤芍、荊芥炭、白茅根涼血化瘀。二診患兒紫癜消退，咽干、咽痛緩解，納食未見改善，仍可見潛血、蛋白尿，上方去金銀花、連翹、牛蒡子，加石韋、小薊涼血散瘀止血，加陳皮理氣健脾。三診患者食欲有改善，尿中未見蛋白，潛血(±)。韓履祺教授認為，患兒紫癜雖已消退，但因病程較長，日久耗氣傷陰，且久病多瘀，治當益氣養陰，活血化瘀，給予太子參、茯苓、白術益氣攝血，女貞子、墨旱蓮滋陰涼血，生地黃、牡丹皮、赤芍涼血止血，力求止血不留瘀，祛瘀不傷正。