穴位注射治療小兒腦性癱瘓的研究概況※

王昆秀，羅志輝，陳 松

(1.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢430060；2.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院/針灸治未病湖北省協同創新中心，湖北 武漢430061)

小兒腦性癱瘓(簡稱腦癱)指自受孕開始至嬰兒期因非進行性腦損傷或發育缺陷而導致中樞性運動功能障礙和姿勢異常，常伴智力低下、感知覺異常、心理行為異常等癥狀。小兒腦癱屬于中醫“五遲”“五軟”“五硬”“痿證”等范疇[1-2]。研究表明，發達國家小兒腦癱發病率為1‰～2‰，我國小兒腦癱發病率為1.8‰～4‰，平均發病率為2‰，嚴重影響患兒的生存質量，給患兒家庭帶來沉重負擔[3]。目前，臨床治療小兒腦癱的方法有藥物治療、手術治療、康復訓練、穴位注射、音樂療法、經顱磁刺激等。本文從作用機制、治療方法、注射穴位、注射藥物、臨床研究方向5個方面，對近年來穴位注射治療小兒腦癱的研究應用進行概述。

1 穴位注射治療小兒腦癱的作用機制分析

穴位注射療法又稱“水針療法”，是一種在腧穴、壓痛點或皮下陽性反應點注射藥物以防治疾病的方法[4]。臨床上比較認可的穴位注射治療小兒腦癱的作用機制有以下幾點：①穴位注射發揮了針刺和藥物的雙重作用，針刺穴位可疏通經絡，調和氣血，增加局部組織氣血供應，達到益精填髓、醒腦開竅、緩解痙攣的目的。②藥物在穴位內留存時間較長，可增強穴位本身的作用，并直接在局部發揮營養、修復神經，改善微循環和信號傳導等作用。③相同藥物效應時，穴位注射所需藥物劑量較肌內注射少。李恩耀等[5]通過頭部穴位注射聯合康復訓練治療腦癱智力障礙患兒，治療結束后與相同劑量藥物進行臀部肌內注射聯合康復訓練患兒及僅進行康復訓練患兒進行對比，發現頭部穴位注射組患兒的腦部血流動力學明顯改善，血清腫瘤標記物NSE下降及總超氧化物歧化酶(T-SOD)升高水平均比其他兩組明顯。④藥物除了通過刺激穴位、營養局部神經發揮作用外，還可以滲透到周圍毛細血管、毛細淋巴管，隨血液循環和淋巴循環發揮對全身的治療作用[6]。目前對穴位注射治療小兒腦癱的作用機制研究多局限在臨床研究方面，多從患兒癥狀的改善情況或從經絡腧穴、藥物等作用情況來反映臨床療效，缺少直觀的證據，且相關的基礎性研究較少，故機制尚不明確。

2 穴位注射治療小兒腦癱的治療方法

2.1 單純穴位注射治療小兒腦癱 韓東偉等[7]對26例腦癱伴視力障礙患兒進行睛明穴位注射，治療2個療程后，患兒眼球追物靈活，視覺通路功能恢復正常。王金明[8]和翟紅印等[9]采用鼠神經生長因子球后注射治療腦癱皮質盲患兒，均取得確切療效。目前單純利用穴位注射治療小兒腦癱的臨床研究較少，且存在樣本量小，可重復操作性差，臨床療效評價標準單一，文獻質量評價低等問題。

2.2 穴位注射聯合其他療法治療小兒腦癱 腦癱是導致小兒殘疾的主要疾病之一，最常見病因有早產、低體質量、窒息、缺血缺氧性腦病、膽紅素腦病等[10]。小兒腦癱致殘率高，治愈率低，治療周期長，臨床治療以多種療法聯合應用為主。現從穴位注射配合傳統康復療法、現代康復療法、綜合康復療法、藥物療法4個方面介紹小兒腦癱的研究進展。

(1)穴位注射聯合傳統康復療法治療小兒腦癱 近年來穴位注射聯合針刺、推拿按摩、蠟療、藥灸等傳統康復療法治療小兒腦癱取得了良好效果。①穴位注射聯合針刺法：以中醫經絡學說為指導，體針[11-12]多選擇直刺，行提插捻轉手法，得氣后留針20～30 min。依據“治痿獨取陽明”“陽明經多氣多血”理論，穴位多選取陽明經穴位，并根據癥狀配合局部取穴。如腕下垂取腕三針，外關透內關；手指攣急取八邪，合谷透后溪；拇指內收取魚際透勞宮。以中醫經絡學說與西醫大腦皮層功能區學說為指導，頭針可改善大腦血液供應，激活休眠狀態的腦神經細胞，修復代償受損的腦神經細胞[13]。針刺時多斜刺或平刺，行捻轉手法，留針60 min左右，取穴以大腦皮層各功能區在頭皮上的投射部位為主。若語言障礙加語言一區、二區、三區；智力障礙加智三針等[14-16]。②穴位注射聯合推拿按摩：郝淑芳等[17]采用穴位注射聯合推拿手法治療肌張力低下型腦癱患兒，主穴選華佗夾脊穴、腎俞、脾俞、關元、氣海、足三里和曲池，采用點按法。智力低下者配百會、四神聰；腰無力者配腰陽關，并配合手足陽明經的推按。治療3個月后患兒的肌張力明顯提高，運動功能改善。曹彩紅等[18]通過穴位注射配合按摩治療腦癱伴流涎患兒，總有效率達95.8%。③穴位注射配合蠟療：蠟療是一種將加熱的蠟敷在患部，或將患部浸入蠟液中，通過溫熱刺激促進患部血液循環、消除炎癥的理療方法。徐世琴等[19]采用鼠神經生長因子穴位注射聯合蠟療治療痙攣型腦癱，以患兒肌張力和主要關節活動度的改善情況評價臨床療效，每日1次，每周6 d，3個月后治療組肌張力、肢體功能障礙改善情況優于對照組。④穴位注射配合藥灸：張志安[20]采用穴位注射聯合藥灸治療脾腎兩虛型腦癱患兒，單純用藥灸或穴位注射治療，其療效無明顯差異，聯合治療效果明顯優于單一治療效果。

(2)穴位注射聯合現代康復療法治療小兒腦癱 小兒腦組織發育尚未成熟，腦損傷尚處于初級階段，運動功能障礙和姿勢異常尚未固化，早期給予康復治療有利于促進正常運動和姿勢的形成[21]。①穴位注射聯合Bobath法和Vojta法：Bobath法的原理是抑制異常運動和異常感覺傳導，促進正常反應[2]。Vojta法是通過對誘發帶的壓迫刺激，誘發反射性移動運動反復出現，促進腦癱患兒正常反射通路和運動的形成[22]。Bobath法和Vojta法是目前治療小兒腦癱經典的康復訓練法，不僅可以抑制異常姿勢和運動，還可以誘導正常姿勢和運動模式的形成。楊艷艷等[23]將60例腦癱患兒分為觀察組和對照組，兩組均進行Bobath法和Vojta法為主的康復訓練，觀察組在此基礎上進行穴位注射，治療3個療程后，觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，差異有統計學意義(P＜0.05)。趙鵬舉等[24]將130例腦癱患兒隨機分為觀察組和對照組，對照組采用單純常規康復治療，觀察組采用穴位注射鼠神經生長因子聯合常規康復療法治療，觀察組總有效率(86.2%)明顯高于對照組(72.3%)，治療后兩組智力發育、運動功能和平衡能力均明顯增高，且觀察組智力發育、運動功能和平衡能力評分均高于對照組(P＜0.05)。②穴位注射聯合前庭訓練：腦癱患兒前庭功能紊亂導致平衡功能失常而出現步態異常或不能正常站立。周開斌等[25]采用穴位注射聯合前庭訓練治療腦癱患兒，治療8周后患兒動態總分、靜態總分較治療前顯著提高，差異有統計學意義，表明穴位注射聯合前庭功能訓練能幫助患兒改善平衡功能，減輕前庭障礙程度。③穴位注射聯合神經康復診療系統：多功能神經康復診療系統主要通過電刺激相關肌肉和神經來改善神經功能和運動功能。趙彥敏[26]采用穴位注射結合多功能神經康復診療系統治療腦癱伴語言障礙患兒，每日治療1次，每周治療5次；治療12周后，觀察組構音異常糾正時間短于對照組，語言功能優于對照組，治療總有效率高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

(3)穴位注射聯合綜合康復療法治療小兒腦癱 小兒腦癱主要分為痙攣型、共濟失調型、不隨意運動型、肌張力低下型、強直型、混合型6種。其病因病機復雜，臨床運用單一方法治療腦癱效果并不理想，綜合運用康復療法治療小兒腦癱效果較好。郭鑫等[27]采用穴位注射聯合針灸頭部穴位、經顱磁刺激治療、引導式教育、音樂療法、運動療法、推拿治療腦癱合并智力低下患兒，治療總有效率達80%。王桂賢等[28]對痙攣型腦癱患兒采用神經節苷脂穴位注射聯合綜合康復療法治療，治療6個療程后，兩組患兒肢體痙攣狀態、運動能力與日常生活活動能力明顯改善。劉冬芝等[29]對200例腦癱患兒采用常規功能訓練、穴位注射、語言訓練、中藥熏蒸、引導式教育、水療、針灸、按摩、高壓氧療等綜合療法進行治療，治療3～6個月后，總有效率達98.1%，且年齡越小效果越好。

(4)穴位注射聯合藥物療法治療小兒腦癱 臨床常聯合藥物靜脈滴注、中藥熏蒸、藥物口服等療法治療小兒腦癱，常用的靜脈滴注藥物有蛋白質水解物、神經節苷脂、腦活素等。孫莉等[30]對痙攣型腦癱患兒均給予腦蛋白水解物靜脈滴注、Bobath療法、推拿、電療，治療組在此基礎上加用肌肉功能定位配合水針注射，3個月后治療組小兒智力發育、運動發育均比對照組改善明顯。

3 穴位注射治療小兒腦癱的穴位選擇

腦癱病位在腦，臨床主要表現為各種功能障礙和姿勢異常，故臨床取穴以頭部為主，配穴主要根據智力低下、視覺障礙、語言障礙、聽覺障礙、癲癇、流涎、行為異常等伴隨癥狀而選擇相應部位穴位。

3.1 主穴選擇 腦發育缺陷和腦損傷是引起小兒腦癱的直接原因，腦室周圍白質軟化是導致腦損傷的主要因素，其發病機制為大腦皮層神經細胞在各種因素作用下發生壞死或纖維化，腦神經沖動的傳導異常，從而導致各種功能障礙[31]。頭部穴位注射首先可通過針的刺激作用促進頭部血液循環，從而改善頭部血供，其次可通過激活休眠狀態的腦細胞形成新的突觸來替代受損的腦細胞[13]。故選穴時以大腦皮質功能區學說為指導[11，32-33]，選取頭部足運感區、感覺區、運動區、平衡區、言語區治療小兒腦癱。或選取靳三針(顳三針、智三針、腦三針、四神針)治療小兒腦癱伴智力低下者[5，24，27]。王亮等[34]參考大腦皮質功能區定位理論及靳三針頭部穴位，對腦癱患兒進行穴位注射治療，能明顯改善腦癱患兒精細運動功能，取得滿意效果。“顳三針”位于顳葉，可疏通肝膽經絡之氣，參與軀體的運動和感覺功能，提高運動感覺功能；“智三針”位于額部，與智力及情緒有關，治療智力及神志方面疾病；“腦三針”位于枕葉小腦部，參與視覺感知，與機體平衡及隨意運動有關；“四神針”位于額葉后部和頂葉前部，屬足太陽經和督脈所過區域，可醒腦開竅，疏通氣血，改善肢體功能。

3.2 配穴選擇 若伴聽力障礙者，配聽宮、聽會、耳門、翳風[11，35，36]；伴語言障礙者，配啞門、廉泉、通里或語言一、二、三區[11，34，35，37]；伴斜視者，配視區[14，37]；伴吞咽困難、流涎者，配上廉泉、地倉、頰車、承漿等[38]。劉會杰等[14]采用頭皮針配合穴位注射治療腦癱伴上肢功能障礙者，主穴：手陽明經穴位；配穴：若腕下垂者配腕三針(陽溪、陽池、陽谷)，外關透內關；手指屈曲拘攣者配合谷透后溪、八邪；拇指內收者配魚際透勞宮。治療3個月后，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義。郝淑芳等[17]采用穴位注射治療脾腎虛弱型腦癱肌張力低下的患兒，主穴：風池、大椎、腎俞、曲池、手三里、足三里、陽陵泉、承山、合谷；配穴：腰酸無力者，加腰部夾脊穴；肢體痿軟者，加外關、伏兔、血海、梁丘、懸鐘、豐隆、太沖、解溪等；下肢外展、外旋者，加血海、三陰交、陰陵泉、太溪；足外翻者，加三陰交、照海、太溪；足內翻者，加申脈、昆侖、懸鐘。

4 穴位注射治療小兒腦癱注射藥物選擇

腦癱患兒可見大腦萎縮、腦軟化、腦室擴大、神經細胞丟失或變性、神經元異位、膠質細胞增生等病理改變[39]。穴位注射治療小兒腦癱的藥物以營養神經藥物為主，西藥注射液包括維生素B1注射液、維生素B12注射液、鼠神經生長因子注射液、神經節苷脂注射液、胞磷膽堿注射液、胎盤素注射液、腦活素注射液等，其中維生素B1、維生素B12、鼠神經生長因子、神經節苷脂注射液應用最為廣泛。維生素B1可修復中樞神經系統，維生素B12參與神經髓鞘的形成，兩者均可營養神經細胞，修復早期受損的腦細胞，促進神經纖維發育成熟[14，27，40]。鼠神經生長因子具有營養神經元作用，可增加神經遞質活性，維持神經細胞的生長、分化及再生，促進腦部神經損傷修復[8，9，37]。神經節苷脂是神經元細胞膜的組成成分，具有促進神經修復和再生的作用，還能改善興奮性氨基酸對腦神經的毒性作用，從而避免進一步損傷神經細胞[2，28]。龐濤[41]采用綜合方法治療小兒腦癱肌張力低下患兒，治療組在對照組治療基礎上加用當歸注射液對下肢穴位進行穴位注射，每隔1 d注射1次，治療后，治療組總有效率為91.66%，治療組GMFM粗大運動功能評分高于對照組。通常將2～3種穴位注射藥物聯合使用治療小兒腦癱，按一定比例加0.9%氯化鈉注射液稀釋，根據患兒的病情確定注射部位和劑量，既發揮了藥物對神經的營養、修復作用，又發揮了藥物對穴位的刺激作用。

5 穴位注射治療小兒腦癱的研究方向

大部分腦癱患兒屬于痙攣型腦癱，近年來穴位注射治療小兒痙攣型腦癱的臨床研究較為常見。腦癱患兒由于腦組織損傷、腦組織或腦神經發育不完全，常伴有不同程度智力低下、語言障礙等癥狀，其認知、語言、運動及日常生活能力落后于正常兒童，給社會和家庭帶來沉重負擔，所以穴位注射治療腦癱伴智力低下或語言障礙的臨床研究較多[5，27，31]，穴位注射治療腦癱伴視力障礙、肌張力低下、流涎等方面的研究涉及不多。

6 小結

穴位注射治療小兒腦癱療效確切，其作用機制研究尚處于初級階段。治療方法上，穴位注射多配合康復訓練治療小兒腦癱，臨床效果良好；取穴以頭部為主，并根據癥狀配合局部取穴。注射藥物以神經營養藥物多見，如維生素B1、維生素B12、鼠神經生長因子等。臨床研究方向大多集中在痙攣型腦癱、上下肢功能障礙等患兒異常姿勢及運動功能方面，對患兒語言障礙、聽力障礙等感知覺異常的研究較少。穴位注射治療小兒腦癱具有良好的臨床應用價值，與肌內注射、靜脈滴注相比，藥物用量更小；與口服藥物相比，避免了患兒對口服藥物依從性差、服藥困難等情況；與針刺相比，藥物對穴位起到持久刺激的作用，避免了兒童喜動不易留針的問題。

目前穴位注射治療小兒腦癱尚存在不足之處，如臨床缺乏統一的治療方案、評價標準；試驗可重復性差；臨床療效缺乏可比性；缺少治療后隨訪記錄，觀察樣本量較少，缺少作用機制研究和動物實驗研究等。綜上所述，穴位注射治療小兒腦癱的療效肯定，但作用機制尚不完善，臨床研究中需擴大樣本量，加強作用機制研究和動物實驗研究，提高可信度。