“三才”穴位注射療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床觀察

楊 丹

(四川省廣元市中醫醫院,四川 廣元628000)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥之一,?？蓪е露喾N嚴重并發癥,甚至窒息而危及生命,增加了腦卒中患者的病死率,嚴重影響存活患者的身心健康[1]。研究發現,腦卒中患者伴有吞咽障礙的發生率約為50%,伴有吞咽障礙的腦卒中病死率是吞咽功能正常、腦卒中程度相似組的3倍[2]。因此,對吞咽障礙患者進行有效干預是降低病死率、改善預后的重要環節。芒針治療腦卒中后吞咽功能障礙,雖取穴少,但對施術者要求高,不易推廣[3]。研究表明,針刺療法治療腦卒中后吞咽功能障礙療效肯定,但取穴較多,且需長時間留針,患者不易耐受[4-7]。穴位注射彌補了針刺的不足,具有取穴少、留針時間短、療效顯著、便于推廣的優點。筆者采用“三才”穴位注射療法治療腦卒中后吞咽功能障礙療效顯著,現總結如下。

1 “三才”穴位注射療法

1.1 主穴 廉泉、內關、三陰交。

1.2 操作

(1)操作前準備 2 mL注射器1支,1 mL注射器4支,維生素B12注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14022573,1 mL∶0.5 mg)3支。用2 mL注射器抽吸1 mL維生素B12注射液備用；用1 mL注射器4支分別抽吸0.5 mL維生素B12注射液備用。

(2)操作方法 廉泉：常規穴區消毒后,選用2 mL注射器于廉泉穴處向舌根斜刺20～25 mm,得氣,回抽無血后推注約0.3 mL維生素B12注射液后將注射器退至皮下,再向左、向右兩側針刺,方法同前,分別注射約0.3 mL,注射時局部感覺酸脹,最佳針感為舌根部及咽喉部發緊。內關：常規穴區消毒后,選用1 mL注射器于內關穴處直刺12～15 mm,得氣,回抽無血后推注0.5 mL維生素B12注射液,先左后右,注射時局部感覺酸脹,最佳針感為麻電感向指端放射。三陰交：常規穴區消毒后,選用1 mL注射器于三陰交穴處直刺12～15 mm,得氣,回抽無血后推注0.5 mL維生素B12注射液,先左后右,注射時感覺局部酸脹,最佳針感為酸脹感或麻電感向足底放射。

2 驗案舉例

2.1 案例1 患者,女,59歲。因“突發頭痛、四肢無力28 d”于2018年2月26日入院?；颊呷朐呵?8 d突發頭痛,伴有意識障礙、四肢無力、失語、吞咽障礙、大小便障礙,遂于廣元某醫院住院治療,診斷為“蛛網膜下腔出血,腦室出血,腦室鑄型,左側大腦前動脈瘤”等,行“雙側腦室鉆孔引流術、動脈瘤介入栓塞術”等治療。于2018年2月26日入住我院進行進一步康復治療,入院時主要表現為神志模糊,失語,吞咽障礙(吞咽功能完全喪失),四肢無力,院外帶入留置胃管和留置尿管。入院陽性體征：神志模糊,失語,左側瞳孔對光反射欠靈敏,左側鼻唇溝變淺。四肢肌肉萎縮,四肢肌張力下降,左側較甚,左上肢近端肌力0級,遠端肌力3－級,左下肢肌力3－級,右側肢體肌力4－級,雙上肢腱反射(＋),雙下肢腱反射(－)。左側肢體痛觸覺明顯減退,左側病理征陽性,右側病理征可疑陽性。入院診斷：左側大腦前動脈瘤術后；蛛網膜下腔出血；腦室出血；腦室鑄型；腦梗死(雙側額頂葉)；腦積水。因患者吞咽功能完全喪失,入院當天予以“三才”穴位注射療法,每日1次。治療1周后,采用洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水頻繁嗆咳且不能全部咽下,提示仍有明顯吞咽功能障礙(5級)。治療2周后,患者可少量飲水,做洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水能分2次以上咽下,但仍有嗆咳(4級),提示吞咽困難程度較前改善,但仍不能吞咽食物。治療3周后,做洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水能分2次以上咽下且無嗆咳(2級),提示吞咽困難程度較前明顯改善,患者已能進食半流質食物且無嗆咳,拔出胃管予以口腔進食。治療4周后,做洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水已能順利1次咽下(1級),能順利經口腔進食普食,吞咽功能完全恢復正常。

2.2 案例2 患者,女,76歲。因“吐詞不清、左側肢體無力10多個小時”于2018年6月19日入院。入院時無飲水嗆咳、吞咽困難,右側中樞性面舌癱,左側偏癱,左側肢體肌力約3級,左側病理征陽性。入院后急查頭顱CT排除腦出血后,考慮腦干梗死可能性較大,常規按急性腦梗死處理,病情繼續進展。入院第2日查房,患者出現語言不清,重度構音障礙,飲水嗆咳、吞咽困難,右側中樞性面舌癱,左側偏癱,左側上肢肌力2－級,左下肢肌力1級,左側病理征陽性。做洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水頻繁嗆咳且不能全部咽下,提示有明顯吞咽功能障礙(5級)。予以“三才”穴位注射療法治療,每日1次。治療1周后,做洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水能1次以上咽下,但有嗆咳(3級),提示吞咽功能明顯改善。治療2周后,做洼田飲水試驗檢查,30 mL溫開水已能順利1次咽下(1級),能順利經口腔進食普食,吞咽功能完全恢復正常。

3 體會

吞咽障礙表現為外周多器官功能障礙,包括上消化道、呼吸道、發聲器官的肌肉和三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經功能障礙。在功能學上對吞咽進行分期,共分為4個階段：口準備階段(形成食團)→口階段(把食團送到腭咽弓后)→咽階段(把食團送入食管)→食管階段(把食團送入胃)?？跍蕚潆A段障礙主要表現為面肌、咀嚼肌、舌肌癱瘓,特別是口輪匝肌、頰肌、翼外肌肉/翼內肌肉、咬肌/顳肌等?？陔A段障礙主要表現為舌肌、腭咽弓、腭肌癱瘓。咽階段障礙主要表現為舌根肌、咽縮肌、會厭、聲帶、環咽肌癱瘓。食管階段障礙主要表現為賁門括約肌關閉不嚴,造成食物反流。

腦卒中后吞咽功能障礙主要因腦實質出血或缺血、缺氧、充血和水腫,導致雙側上運動神經元損傷,使延髓運動性顱神經核-疑核及腦橋部的三叉神經運動核失去上運動神經元的支配,從而發生中樞性癱瘓所致[7]。吞咽皮質受損時,可出現吞咽障礙的癥狀,吞咽皮質是多灶性、分散性的,但這些分散性的皮質可形成一個功能性整體調節吞咽[4]。治療上主要采用靜脈營養支持、胃管鼻飼、改善腦循環、神經細胞活化劑、針刺及康復訓練等[8]。但單純用治療腦卒中的常規藥物效果不理想,多用于支持治療[9]。研究發現,在藥物治療基礎上的綜合治療是治療吞咽障礙較理想的方法,多數學者主張中西醫結合的整體治療模式[10-12],或在常規藥物治療基礎上再使用針灸聯合康復訓練的方法[13-14]。

“三才”是指天、地、人。本法取穴廉泉、內關、三陰交。正常人站立位時,廉泉位于頸前區,在人體上部,是為天；三陰交位于小腿下端靠近足,在人體下部,是為地；內關位于前臂靠近腕關節,在人體中部,是為人。中醫治療疾病時強調天地人合一的整體觀念。針刺治療疾病的原理是調經絡之氣,穴位注射兼具針刺與藥物的雙重治療作用,故稱為“三才”穴位注射。

廉泉在上,位于咽喉部,咽喉為肺之門戶,肺主氣,肺經為十二經脈經氣循行之起始,亦位于病變局部。廉泉為任脈腧穴,是任脈、陰維脈交會穴,位于頸前區正中線上,喉結上方,舌骨上緣凹陷中,主治吞咽困難、舌強不語等癥。從經絡來看,《類經圖翼》曰：“然則廉泉非一穴,當是舌根下之左右泉脈,而且為足少陰之會也?！薄鹅`樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本。”此處的舌本通廉泉。從解剖位置看,廉泉在甲狀軟骨和舌骨之間,深部為會厭,下方為喉門,針刺的解剖層次為皮膚→皮下組織(含頸闊肌)→左右二腹肌前腹之間→下頜骨肌→頦舌骨肌→頦舌肌,淺層分布有面神經頸支和頸橫神經上支的分支,深層有舌動、靜脈的分支或屬支,舌下神經的分支和下頜骨舌骨肌神經等,故天部選用廉泉穴治療吞咽功能障礙。內關穴在中,為手厥陰心包經之絡穴,亦為八脈交會穴。中醫認為,吞咽功能由神所主,心主血脈,主藏神,相交于胸中,本穴通陰維脈,陰維會期門(肝募穴),故可平肝潛陽,鎮肝息風,故人部選用內關穴治療吞咽功能障礙。三陰交在下,位于小腿內側,當足內踝尖上3寸,脛骨內側緣后方。《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……屬脾,絡胃,上膈,挾咽。連舌本,散舌下……其支者,復從胃別,上膈,注心中。”此處的咽指食道,舌本指舌根部。從解剖位置上看,三陰交位于脛骨后緣與比目魚肌之間,針刺的解剖層次是皮膚→皮下組織→趾長屈肌→脛骨后肌→長屈肌,淺層分布有隱神經的小腿內側皮支,大隱靜脈的屬支,深層有脛神經和脛后動、靜脈。三陰交為足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝經之交會穴,可調補肝、脾、腎三經氣血,故地部選用三陰交穴治療吞咽功能障礙。三穴同用,兼具上下配穴、遠近配穴之意,從中醫角度看,可調理五臟,通腦竅、心竅、喉竅,治療吞咽困難；從神經解剖學角度看,可調節吞咽障礙相關的神經、肌肉。

維生素B12又叫鈷胺素,是唯一含有金屬元素的維生素,具有重要的生理功能,其作為甲基轉移酶的輔因子,參與體內蛋白質和氨基酸的合成,保護葉酸在細胞內的轉移和儲存,是神經系統功能健全不可缺少的維生素。維生素B12參與體內甲基轉換成葉酸代謝,促進5-甲基四氫葉酸轉變為四氫葉酸,亦可促使甲基丙二酸轉變為琥珀酸,參與三羧酸循環。此作用關系到神經髓鞘脂類的合成及維持有髓神經纖維功能完整,故選擇維生素B12注射液作為穴位注射藥物。

4 小結

無論從傳統中醫角度還是現代醫學角度分析“三才”穴位注射療法,均認為該方法可以有效治療腦卒中后吞咽功能障礙。從針灸原理來看,通過“三才”穴位注射整體調節經絡之氣而獲效。盡管目前臨床治療腦卒中后吞咽功能障礙方法多樣,但“三才”穴位注射療法為腦卒中后吞咽障礙患者和臨床工作者提供了一種行之有效的簡便的治療手段。