四神煎治療膝關節滑膜炎的體會

李義松,李 娟

(河南省開封市中醫院,河南 開封475000)

四神煎主要治療鶴膝風,全方組成為：生黃芪半斤,遠志、牛膝各三兩,石斛四兩,金銀花一兩。目前醫家多認為其出自清末·鮑相璈所著的《驗方新編》,實則不然。在此之前,清·李文炳在其所著的《經驗廣集》[1]中已收錄該方,此書為海內外孤本,成書年代無從查考,有明確記錄者始于清乾隆四十三年,早于《驗方新編》。筆者在臨床應用中遵原著之旨治療急性膝關節滑膜炎10余例,獲效頗佳。現選取治驗2則及使用體會介紹如下,以供同道臨證參考。

1 病例資料

病例1.患者,女,58歲,2015年7月就診。患者左膝關節腫痛不適1 d,查彩超示：左膝關節大量積液,量約300 mL。骨科建議抽液并行關節腔藥物注射治療,患者因懼怕遂來診治。癥見：左膝關節腫痛不適,局部皮溫稍高,但膚色正常,納可,眠可,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈滑。予以四神煎煎服,藥物組成：生黃芪120 g,遠志15 g,牛膝30 g,石斛45 g,金銀花30 g,3劑。每劑每煎加水2 500 mL,先煎前四味至1 000 mL時再加入金銀花,繼煎至500 mL,兩次共煎1 000 mL,分兩次溫服,每日1劑。3劑藥后,患者癥狀較前明顯減輕,腫約減一半,繼服前方5劑,盡劑而病愈。

病例2.患者,女,63歲,2018年5月就診。患者雙膝關節骨質增生病史10余年,平素有疼痛不適,某日晚間自覺雙膝疼痛較平時加劇,但尚能活動,未在意亦未行任何處理,次日晨起后疼痛更甚,雙膝腫大,活動受限,局部膚色及溫度如常,舌淡紅,苔薄白,脈沉緩。考慮為雙膝關節急性滑膜炎,遂給予四神煎原方治療。具體用藥：生黃芪240 g,遠志、牛膝各90 g,石斛120 g,金銀花30 g,3劑。每劑每煎加水2 500 mL,白酒50 mL,先煎前四味至1 000 mL時再加入金銀花,繼煎至500 mL,兩次共煎1 000 mL,分兩次溫服,每日1劑。患者當日服藥1劑,次日晨起雙膝腫脹疼痛顯減,已能外出,繼服2劑后恢復如初。

2 體會

2.1 “量-效”問題 原書所記載的用量除金銀花外均遠遠超出其常用量,并謂“治鶴膝神方”“一服病去大半,再服除根,不分久暫”。筆者初用本方時常減其量(例1),其治療雖亦有效但其效果緩慢,后經反復考量,決定用原量(計量換算按十六兩制,一兩取30 g)治療(例2),果收“如神”之效,可見應原量應用該方。馬俊福等[2]通過不同劑量四神煎對膠原誘導性關節炎大鼠炎性細胞因子及肝腎功能的影響研究發現,大劑量組四神煎(原劑量)在降低人α谷胱甘肽S轉移酶、人鳥氨酸氨基甲酰轉移酶、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白等炎性因子水平方面,顯著優于雷公藤多苷組及四神煎中、小劑量組。

2.2 安全性問題 筆者所治10余例患者中,僅有2例患者服藥后出現惡心不適,均為使用原劑量治療患者,可能與使用大量遠志有關。但亦有一個共同現象,就是此2例患者煎藥用水量小,時間短。原方煎煮要“水十碗,煎至一碗”,按中藥常用的先武火煎開,再文火慢熬的煎煮方法,煎1劑至少需要2 h,推測久煎可能會減輕或消除遠志的不良反應。

2.3 合酒煎煮 原方以水煎煮,并未加酒。酒本身具有通陽行氣、溫通經絡之功效。另外,加酒可以提高藥物有效成分的溶出,以提高療效。筆者在所治部分病例的藥物煎煮中加入白酒50 mL,部分病例未加,兩者療效略有差異。然而因病例較少,未進行統計學分析,還需進一步觀察。

綜上所述,一則為四神煎正本清源,在未發現新的出處之前,當以清·李文炳所著的《經驗廣集》為最早；二則提示了原方原量使用該方是安全和高效的,可供同道臨證時借鑒；三則希望前人所傳行之有效的驗方能更多地被傳承和發掘,以期造福大眾。