肘內外側切口切開復位聯合克氏針交叉固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床觀察

柴鵬飛，張 凱，李春峰

(河南省三門峽市中醫院，河南 三門峽472000)

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節損傷，多見于5～12歲的兒童，占肘部損傷的50%～70%[1]，肘部骨折的30%～40%。若骨折治療不當，容易引起肘內翻畸形及肘關節運動功能障礙等并發癥[2-4]。目前認為，對于GartlandⅠ型、Ⅱ型穩定型肱骨髁上骨折，常采取手法復位、石膏或夾板外固定治療，可獲得滿意的療效；對于GartlandⅢ型不穩定型骨折則主張手術治療[5]，而對于閉合或開放復位的術式選擇上，國內外學者仍存在爭議[6-7]。筆者采用肘內外側切口切開復位、克氏針交叉固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒65例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年3月在三門峽市中醫院住院治療的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒65例，男41例，女24例；年齡3～12歲，平均7.1歲；均為閉合伸直型骨折，其中橈偏型30例，尺偏型35例；跌倒摔傷53例，車禍12例；受傷至手術時間1.5～10 d。

1.2 納入標準 符合《中醫病證診斷療效標準》中肱骨髁上骨折診斷標準[8]；骨折類型為閉合伸直型骨折，且為GartlandⅢ型；受傷時間≤14 d；年齡2～14歲，男女不限；患者隨訪時間≥6個月。

1.3 排除標準 上肢骨骼發育異常者；合并重要血管損傷者；合并影響上肢運動功能疾病者；合并有心血管、腦血管等嚴重原發性疾病、精神病者。

2 治療方法

2.1 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或靜脈復合全麻。患兒取仰臥位，術區常規消毒鋪巾，使用氣囊止血帶，分別取肘關節內外側小切口，外側切口由肱三頭肌與肱橈肌間隙進入，骨膜下剝離顯露外側及前外側骨折端；內側切口由肱肌與肱三頭肌間隙進入，沿內髁骨脊縱行切開骨膜，骨膜下剝離顯露內側及前內側骨折端，注意勿損傷其后方尺神經，尺神經無須游離；清理骨折端瘀血塊、嵌夾軟組織，直視下復位骨折端，骨折復位良好及提攜角恢復正常后，經皮自內、外上髁分別鉆入1枚1.5 mm克氏針，將骨折交叉固定，克氏針與肱骨干縱軸呈35°～45°角，向后傾斜10°，兩枚克氏針在骨折近端交叉，針尖穿過對側骨皮質；鉆入內側克氏針時用拇指遮擋尺神經溝予以保護。活動肘關節檢查骨折固定牢靠程度，如固定強度不強，可在外側加用1枚1.5 mm克氏針固定，針尾留在皮外，便于后期拔除。行C臂X線機透視，檢查骨折、提攜角復位情況，以及克氏針位置。術后肘關節屈曲80°～90°，石膏托外固定。

2.2 術后處理 術后注意觀察神經及血運情況。每次傷口換藥時行肘關節被動伸屈活動鍛煉，3～4周去除石膏，開始肘關節主動活動鍛煉，4～8周拔除外露克氏針。

3 療效觀察

3.1 臨床療效評定 參照Flynn功能評定標準[9]，分為4個等級。優：肘關節伸屈活動正常或稍受限0°～5°；良：肘關節伸屈活動受限6°～10°；一般：肘關節伸屈活動受限11°～15°；差：肘關節伸屈活動受限大于15°。

3.2 結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月。骨折均臨床愈合。參照Flynn臨床功能評定標準，優51例(78.5%)，良10例(15.4%)，一般4例(6.1%)。1例發生輕度肘內翻，1例出現尺神經損傷，1例出現正中神經麻痹，1個半月后自行恢復。均無內固定物松動、斷裂及傷口感染等并發癥發生。

4 討論

肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，治療不當容易引起肘內翻畸形及肘關節功能活動障礙。根據引起骨折的暴力來源和方向的不同，肱骨髁上骨折可分為屈曲型和伸直型，其中大部分為伸直型，占90%以上[10]，伸直型又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。伸直尺偏型的骨折遠端向尺側和后側移位，內側骨質可能部分被壓縮，此類骨折的內移和內翻傾向性大，容易出現肘內翻畸形。而伸直橈偏型骨折遠端向橈側和后側移位，此類骨折不易發生肘內翻畸形。由于髁上區骨質前后窄薄，輕度的移位就會明顯降低骨折端接觸面積，使穩定性下降，內側骨柱失去支撐，引起骨折遠端向內側傾斜，導致肘內翻畸形。大多數學者認為肘內翻的發生除了與骨折復位不良有關外，還與復位后固定方法的選擇不當有關，由于復位后固定不穩定，往往可使骨折失去良好的復位從而導致肘內翻。復位后克氏針固定的方法有內外側交叉克氏針固定、外側交叉克氏針固定、外側平行克氏針固定。有生物力學測定結果顯示，內外側交叉克氏針固定在抗壓、抗側彎、抗側方移位、抗旋轉方面明顯優于其余固定方式[11]。所以解剖復位或近似解剖復位、可靠內固定配合短期石膏外固定可以有效預防肘內翻的發生。

1959年，GARTLAND將伸直型肱骨髁上骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型為無移位或輕度移位骨折，常采取手法整復外固定等保守治療，可取得滿意療效；Ⅲ型骨折完全錯位，骨折端無任何接觸，骨折端不穩定，手法整復困難，應首選手術治療[12]。手術治療包括閉合復位經皮穿針固定和切開復位經皮穿針固定，閉合復位經皮穿針固定要求術者有較高的手法復位水平，反復復位不僅輻射較多，而且容易引起骨化性肌炎和肘關節僵硬等并發癥[2]，亦會出現醫源性尺神經損傷[13]。目前臨床認為對于明顯移位的骨折，選擇開放復位、克氏針內固定等積極的治療方案，可以有效減少二次手術的風險，并可以改善肘關節功能[14]。筆者認為，如術者自覺閉合復位穿針困難或有血管神經損傷時，應積極選擇切開復位手術治療；切開復位最好選擇內外側聯合小切口。筆者術中發現僅經外側切口復位骨折端，多數患者的內側折端仍存在不同程度的旋轉移位，需聯合內側切口復位。對于伸直尺偏型骨折，內側骨質可能部分被壓縮，復位時應注意提攜角的恢復，不應一味要求內側折端解剖復位。內側進針點選擇在肱骨內上髁稍偏前，并用拇指遮擋尺神經溝予以保護，有效預防尺神經損傷，注意拉鉤位置及牽拉力量，預防出現正中神經麻痹。可靠內固定可早期進行功能鍛煉，每次傷口換藥時行肘關節被動伸屈活動鍛煉，去除石膏后開始肘關節主動活動鍛煉，有利于患者肘關節功能恢復。

綜上所述，對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，選用肘內外側聯合切口、內外側克氏針交叉固定手術治療，折端解剖復位或近似解剖復位，內固定可靠，并發癥少，后期隨訪肘關節外形及功能恢復良好，取得了滿意療效。